Bs Phạm Ngọc Ẩn - 

Ở Mỹ, thay lại dây chằng chéo trước (DCCT) khớp gối chiếm tỷ lệ 74,6/100.000 với tỷ lệ thành công lên đến 75 – 99% bệnh nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ đứt mảnh ghép cao hơn ở bệnh nhân dưới 20 tuổi.

1. Nguyên nhân thất bại:

Xác định được nguyên nhân thất bại là chìa khóa để đạt được thành công khi tái tạo lại DCCT. Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân thất bại gồm: Đứt lại DCCT (37%), chấn thương (32%), sai sót kỹ thuật (24%), các yếu tố sinh học gây đứt mảnh ghép ở 7% bệnh nhân.

Thay lại DCCT nhằm làm vững khớp, đạt tầm vận động khớp gối và chịu được tải trọng. Mảnh ghép tự thân có kết quả tốt với ít biến chứng tại nơi lấy mảnh ghép. Tuy nhiên, vị trí lấy mảnh ghép cho phẫu thuật thay lại phụ thuộc nhiều vào việc mảnh ghép đã được sử dụng trong phẫu thuật trước. Ghép cùng loài có tỷ lệ nguy cơ phẫu thuật tái tạo lại cao hơn ở bệnh nhân trẻ và vận động nhiều.

Sai sót kỹ thuật là nguyên nhân dẫn đến đứt mảnh ghép DCCT. Nguyên nhân thường gặp nhất là làm đường hầm không đúng vị trí, đặt vật liệu cố định không đúng hoặc lỏng vật liệu và chi bị lệch trục nhưng không được nhận biết. Mảnh ghép không đúng vị trí, không sinh lý. Nguyên nhân thường gặp nhất của sai vị trí đường hầm là đặt đường hầm đùi ra trước quá. Vị trí này dẫn đến giảm gấp khớp do căng mảnh ghép, khi gối gấp đạt tầm sinh lý bình thường có thể làm đứt dây chằng, làm đường hầm đùi quá đứng dẫn đến sự dịch chuyển trước - sau bị hạn chế. Vì vậy, độ vững của khớp gối khi xoay bị ảnh hưởng. Đặt đường hầm chày sai vị trí cũng ảnh hưởng đến mảnh ghép. Đặt đường hầm quá ra trước làm mảnh ghép bị chặn vào hố gian lồi cầu khi duỗi gối. Đặt ra sau làm lỏng mảnh ghép khi gấp gối và chặn dây chằng chéo sau.

Cố định mảnh ghép cũng rất quan trọng để duy trì vị trí và độ căng mảnh ghép, đặc biệt là trong hai tuần đầu sau mổ, khi mảnh ghép ở vào thời điểm yếu nhất. Mảnh ghép xương – gân – xương có thể thất bại khi bề mặt tiếp xúc xương – xương không đủ hoặc bị tụt do vít chặn không đủ tác dụng. Thất bại cố định mảnh ghép mô mềm xảy ra vì không đặt chính xác nút buộc nội soi hoặc lực căng không đủ khi cố định bằng dây treo.

Chi bị lệch trục không được nhận biết trước và bỏ sót các thương tổn kèm theo có ảnh hưởng đến nguy cơ đứt mảnh ghép. Góc nghiêng sau của mâm chày > 120 được xem là yếu tố dự đoán mạnh nhất cho tổn thương DCCT lặp lại theo Salmon và cộng sự. Những tổn thương cấu trúc sau trong, sau ngoài và sụn chêm khớp gối khi mổ tái tạo DCCT lần đầu nhưng không được điều trị cũng có thể dẫn đến hỏng mảnh ghép.

Đứt, thất bại mảnh ghép do chấn thương được chia thành 02 loại: trước khi mảnh ghép liền và sau khi bệnh nhân trở lại các hoạt động bình thường hoặc hoạt động thể dục thể thao.

Tập phục hồi chức năng sớm được ủng hộ, khởi đầu bằng tập ROM và tập sức căng nhẹ nhàng. Tuy nhiên, việc tập sức mạnh của cơ quá sớm (trước 02 tuần sau mổ) hoặc quá mức có thể gây nguy cơ cho mảnh ghép. Nghiên cứu trên động vật chỉ ra rằng mảnh ghép DCCT chỉ bằng 30% sức mạnh của DCCT tự nhiên trong năm đầu sau mổ. Một chấn thương cấp của khớp gối có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào trong suốt giai đoạn phục hồi và có thể làm tổn thương mảnh ghép.

Các hoạt động thể thao với cường độ nặng có thể gây ra các vi chấn thương cho mảnh ghép. Các yếu tố nguy cơ gây đứt mảnh ghép sau khi trở lại hoạt động thông thường gồm: Tuổi < 25, các hoạt động xoay, nhảy hoặc các hoạt động thể dục thể thao có tính đối kháng, giảm sức mạnh của cơ tứ đầu đùi, cơ hamstring, test nhảy lò cò 1 chân sau mổ kém cho thấy có liên quan đến nguy cơ cao bị tái tổn thương dây chằng.

2. Đánh giá lâm sàng:

Phẫu thuật viên cần khai thác lại tiền sử, triệu chứng, các giới hạn chức năng khớp gối, tường trình phẫu thuật của lần mổ trước để đánh giá lại cơ chế tổn thương trước đó, các tổn thương kèm theo, loại ghép, phương pháp cố định mảnh ghép, protocol phục hồi chức năng sau mổ. Các hình ảnh nội soi trước đó, Xquang, MRI cũng nên được xem lại.

Các hoạt động thể thao, các giới hạn chức năng sau phẫu thuật lần đầu cũng cần được lưu ý. Bệnh nhân nên được tư vấn về các hoạt động thể lực có thể hoặc những mong đợi về chức năng để chắc rằng mong đợi của bệnh nhân là phù hợp với tiên lượng của cuộc mổ lại. Cuối cùng, bác sĩ phải xác định nguyên nhân thất bại của lần mổ trước để đảm bảo cho cuộc mổ lại thành công.

Khám lâm sàng khớp gối gồm đánh giá: tràn dịch khớp? nhiễm trùng? các đường mổ trước đó. Đánh giá sự thẳng trục chi, các biến dạng Varus, Valgus, các thương tổn khoang sau ngoài và sau trong nên được kiểm tra chuyên sâu bằng các thủ thuật đặc hiệu. Tầm vận động khớp cần được đánh giá và so sánh với bên lành và nên được đánh giá ở tư thế đứng và nằm để xác định các giới hạn cần phải tăng cường phục hồi chức năng trước mổ. Khám dây chằng bắt đầu bằng việc đánh giá ACL bằng test Lachman để đánh giá độ vững trước – sau và test Pivot shift để đánh giá mất vững xoay. Đánh giá dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài ở vị trí 00 và gấp 300. Đánh giá PCL bằng test ngăn kéo sau, test Dial cũng có thể được sử dụng để đánh giá các tổn thương sau-ngoài. KT-1000 cũng có thể được sử dụng để đánh giá chính xác hơn sự dịch chuyển mâm chày ra trước, sự khác biệt trên 3mm so với bên lành là có ý nghĩa chẩn đoán.

3. Hình ảnh học:

Tất cả các bệnh nhân có biểu hiện mất vững khớp gối tái phát cần phải khảo sát hình ảnh học bẳng Xquang khớp gối thẳng - nghiêng để đánh giá đường hầm chày, đùi. Harner và cộng sự cho rằng đường hầm chày nên bắt chéo qua mặt khớp ở điểm giữa của mâm chày trên phim thẳng và ở vị trí 1/3 trước trên phim nghiêng. Đường hầm đùi nên ở vị trí 1/4 sau của đường Blumensaat. Đường hầm ở vị trí chính xác sẽ không cần thiết phải làm lại, đường hầm ở vị trí không chính xác cần phải làm lại đường hầm mới qua xương tự nhiên hoặc cần phải sửa lại qua đường hầm cũ và đòi hỏi phải ghép xương trước khi làm đường hầm mới.

Đường Blumensaat

Đọc thêm...

Bs Trương Duy Nghĩa - 

I. ĐỘNG MẠCH CẢNH, ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG VÀ ĐỘNG MẠCH DƯỚI ĐÒN

1. Động mạch cảnh:

Các mảng xơ vữa động mạch cảnh là nguy cơ tiềm ẩn của đột quỵ do tắc mạch, và có liên quan đến tăng nguy cơ các biến cố tim mạch ngoài đột quỵ. Vì chưa có thử nghiệm nào nghiên cứu liệu pháp kháng tiểu cầu đơn (Single Aantiplatelet Therapy- SAPT, ví dụ như aspirin) để giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có mảng xơ vữa động mạch cảnh không hẹp (tài liệu này chỉ đề cập đến các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh (khi hẹp > 50%).

Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng vẫn còn nhiều tranh cãi. Hướng dẫn của ESC đề xuất SAPT lâu dài ở bệnh nhân không có triệu chứng hẹp động mạch cảnh ≥ 50%  nếu nguy cơ chảy máu thấp.

Hẹp động mạch cảnh có triệu chứng có liên quan đến nguy cơ cao tái phát sớm các biến cố thiếu máu cục bộ mạch máu não. Ở những bệnh nhân bị tai biến mạch máu não liên quan đến bệnh động mạch lớn, SAPT (aspirin hoặc clopidogrel) có hiệu quả hơn trong việc giảm các biến cố tái phát so thuốc kháng vitamin K (VKA). Về liệu pháp kháng tiểu cầu kép (Dual antiplatelet therapy- DAPT), trong giai đoạn đầu hẹp động mạch cảnh có triệu chứng, sự kết hợp của aspirin và clopidogrel làm giảm nguy cơ tắc mạch não không triệu chứng và đột quỵ, thuốc cũng làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ sau cơn thiếu máu cục bộ đột quỵ nhỏ và TIA. Gần đây hơn, thử nghiệm cho thấy nguy cơ tử vong hoặc đột quỵ giảm đáng kể (17%)  khi sử dụng ticagrelor + aspirin so với aspirin đơn thuần ở bệnh nhân đột quỵ nhẹ hoặc TIA nguy cơ cao khi có kèm hẹp động mạch cảnh.

Sau khi đặt stent động mạch cảnh, DAPT (aspirin + clopidogrel) được xem là tiêu chuẩn điều trị, trong khi thời gian tối ưu còn đang được tranh luận. Với kinh nghiệm đặt stent mạch vành, hầu hết các chuyên gia ủng hộ DAPT sau đặt stent động mạch cảnh ít nhất 1 tháng. 

Ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (CEA), việc giảm các biến cố thiếu máu cục bộ khi dùng aspirin đã được chứng minh trong thử nghiệm và thực tế. Không có sự khác biệt về đột quỵ tử vong sau CEA giữa DAPT và SAPT, nhưng nguy cơ chảy máu lớn và tụ máu vùng cổ cao hơn đáng kể khi dùng DAPT.

Xem tiếp tại đây

BS. Nguyễn Thành Tín - 

Trào ngược dạ dày thực quản là bệnh thường gặp trong quá trình mang thai. Do sự thay đổi về cấu trúc và chức năng của các rào cản sinh lý bình thường dẫn đến trào ngược các chất trong dạ dày vào thực quản, giải thích tỷ lệ cao của vấn đề này ở phụ nữ mang thai. Đối với đa số bệnh nhân, thay đổi lối sống là có lợi nhưng không đủ để kiểm soát các triệu chứng mà cần phải dùng thuốc. Việc quản lý tối ưu chứng trào ngược ở bệnh nhân mang thai đòi hỏi sự quan tâm và chuyên môn đặc biệt, vì sự an toàn của người mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh vẫn là trọng tâm hàng đầu. Bác sĩ tiêu hóa và bác sĩ sản khoa nên làm việc cùng nhau để tối ưu hóa việc điều trị. Việc bắt đầu sử dụng các loại thuốc phải được thực hiện sau khi thảo luận cẩn thận về rủi ro và lợi ích với bệnh nhân. Ở những bệnh nhân không có tiền sử trào ngược, các triệu chứng thường thuyên giảm sau khi sinh.

I. Giới thiệu:

Các triệu chứng tiêu hóa là một trong những vấn đề thường gặp nhất khi mang thai. Một số phụ nữ bị rối loạn tiêu hóa chỉ khi mang thai và những phụ nữ mang thai khác có biểu hiện rối loạn tiêu hóa mãn tính cần được xem xét đặc biệt trong suốt thời kỳ mang thai. Mang thai làm thay đổi giải phẫu của các cơ quan gây ảnh hưởng đến nhu động bình thường của thực quản, dạ dày và ruột. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) thường được gọi là chứng ợ chua, được báo cáo bởi 40% - 85% phụ nữ trong thời kỳ mang thai.­1,2 GERD xảy ra khi sự di chuyển của các chất trong dạ dày vào thực quản gây ra các triệu chứng hoặc làm tổn thương niêm mạc. Ngoài axit dạ dày, axit mật và các enzym tiêu hóa như pepsin cũng phá vỡ tính toàn vẹn của niêm mạc hoặc gây rối loạn chức năng thực quản.

Sự thay đổi về tỷ lệ mắc GERD được báo cáo trong thai kỳ có thể là do thiếu sự nhất trí về định nghĩa bệnh.3 Marrero và cộng sự đã nghiên cứu 607 phụ nữ trong các giai đoạn khác nhau của thai kỳ thông qua bảng câu hỏi và nhận thấy có nguy cơ bị ợ chua khi tuổi thai ngày càng tăng, sự xuất hiện của chứng ợ chua trước khi sinh và thời kỳ sinh đẻ, nhưng không phải do chủng tộc. Các triệu chứng ợ chua đầu tiên được báo cáo là xảy ra trong ba tháng đầu khoảng 50% trường hợp, trong ba tháng giữa từ 20% –40% và trong kỳ cuối của thai kỳ là 10%.

Xem tiếp tại đây

Bs Nguyễn Thị Kiều Trinh - 

Thai chết trong tử cung là thai chết và lưu lại trong buồng tử cung của người mẹ, có thể xảy ra ở bất cứ tuổi thai nào khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ. 

Khi thai chết lưu, người mẹ nhận thấy một số dấu hiệu bất thường sau: thai không còn cử động, bụng nhỏ dần đi, vú căng và tiết sữa, âm đạo tiết ra nhiều các chất màu đỏ sẫm.

Thai chết lưu không có biến chứng không gây nguy hiểm gì lớn cho sức khỏe và tính mạng của người mẹ nếu được phát hiện và xử lý sớm. Tuy nhiên, nếu phát hiện muộn, trường hợp thai chết không bị sẩy ngay mà nằm lại trong tử cung một thời gian, thì mẹ có thể bị rối loạn đông máu hoặc có nguy cơ nhiễm trùng.

Thai dị tật đối với những trường hợp thai 26 tuần trở lên, thường gây khó khăn trong việc chấm dứt thai kỳ. Vì vậy, thường áp dụng phác đồ fetocide trước khi chấm dứt thai kỳ.

Muốn đọc thêm chi tiết, xin xem tại đây.

BSCK2.Lê Tự Định - 

GIỚI THIỆU

Tiêm vắc xin được xem là cách tiếp cận hứa hẹn nhất để chấm dứt hoặc ngăn chặn đại dịch COVID-19. Các loại vắc xin hiện có đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả cao.

Vào cuối tháng 2 năm 2021, một hội chứng huyết khối, giảm tiểu cầu đã quan sát thấy ở một số ít người được tiêm vắc-xin ChAdOx1 CoV-19 (AstraZeneca, Đại học Oxford và Viện Huyết thanh của Ấn Độ), một loại vắc-xin dựa trên công nghệ vector adenovirus. Sau đó, những phát hiện tương tự cũng được quan sát thấy ở một số ít người được tiêm vắc-xin Ad26.COV2.S (Janssen; Johnson & Johnson), cũng dựa trên một vector adenovirus. Hội chứng này đã được gọi là giảm tiểu cầu huyết khối miễn dịch liên quan tiêm vắc xin (VITT). Nó cũng được gọi là huyết khối với hội chứng giảm tiểu cầu (TTS) và giảm tiểu cầu miễn dịch huyết khối liên quan tiêm vắc-xin (VIPIT).

Tỷ lệ chính xác của VITT vẫn chưa được biết, nhưng thường rất hiếm. Dù tỷ lệ mắc bệnh rất thấp, việc tiêm chủng hàng loạt cho hàng triệu người đã dẫn đến hàng trăm bệnh nhân mắc tình trạng này.

Đọc thêm...