• Phone:0235.3851.429
  • Hotline:0964091919
  • Thông tin:

Capture8

Đồng thuận của các chuyên gia về thuốc chẹn bêta trong bệnh tim mạch và nội khoa

  • PDF.

Bs CKI Nguyễn Lương Thảo - Khoa Nội Tim mạch
(Nguồn: Các khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam)

Từ nhiều năm thuốc chẹn bêta đã được sử dụng trong điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCB), chống loạn nhịp tim và trong bệnh tăng huyết áp. Sau này một số chẹn bêta được chứng minh có hiệu quả kéo dài đời sống trên bệnh nhân suy tim.

Chẹn bêta còn được sử dụng trong điều trị hạ áp ở bệnh nhân bóc tách động mạch chủ, giảm triệu chứng ở bệnh cơ tim phì đại, phòng ngừa biến chứng tim mạch ở bệnh nhân phẫu thuật ngòai tim, và một số bệnh nội khoa khác.

DongThuan

Áp dụng lâm sàng của các thuốc chẹn bêta

3.1 Nhồi máu cơ tim cấp:

Chẹn bêta cần được sử dụng ngay trong ngày đầu của nhồi máu cơ tim cấp, nếu không có chống chỉ định (loại I, mức chứng cứ A). Chẹn bêta còn sử dụng lâu dài phòng ngừa thứ cấp sau NMCT cấp (loại I, mức chứng cứ A). Trước thời đại tiêu sợi huyết đã có trên 52.000 bệnh nhân NMCT cấp được nghiên cứu sử dụng chẹn bêta. Nhóm có chẹn bêta  đã giảm tử vong, tái nhồi máu và ngưng tim. Từ thời đại tái lưu thông ĐMV, kết quả các nghiên cứu cho thấy chẹn bêta chỉ giảm biến cố TMCB tái diễn, giảm tái nhồi máu và giảm cơn rung thất.

Bảng 6: Chống chỉ định sử dụng chẹn bêta trên nhồi máu cơ tim cấp (TL3)

 dongthuan2

Chẹn bêta dùng lâu dài sau NMCT cấp giúp giảm tử vong trên bệnh nhân có hay không tái lưu thông động mạch vành.

 3.2 Bệnh thiếu máu cục bộ tim mạn tính.

Tất cả bệnh nhân TMCB cơ tim mạn tính cần được sử dụng chẹn bêta nhằm kiểm sóat TMCB, ngăn ngừa NMCT và cải thiện sống còn. Chỉ định được xem là loại I, mức chứng cứ A đối với bệnh nhân sau NMCT; cũng là loại I nhưng mức chứng cứ A,B hoặc C đối với bệnh nhân không tiền sử NMCT .

Chẹn bêta có hiệu quả cao trong kiểm soát đau thắt ngực do gắng sức, cải thiện khả năng gắng sức. Không có khác biệt rõ giữa các chẹn bêta. Phối hợp chẹn bêta với nitrates có hiệu quả hơn dùng đơn độc nitrates hoặc chẹn bêta, có thể phối hợp chẹn bêta với ức chế calci nhóm dihydropyridine, không nên phối hợp chẹn bêta với diltiazem hay verapamil.

 Nghiên cứu TIBET (Total Ischemic Burden European Trial), không cho thấy có sự khác biệt giữa atenolol và nifedipine trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định không tiền sử NMCT hoặc THA.

 Nghiên cứu TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) cho thấy bisoprolol hiệu quả hơn nifedipine trong giảm số cơn và độ dài cơn đau thắt ngực ổn định (15)

3.3 Tăng huyết áp

Từ hơn 30 năm, chẹn bêta được dùng phổ biến trong điều trị THA. Cho đến năm 2003, hội Tim mạch Châu Âu và JNC VII còn khuyến cáo chẹn bêta là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA.

 Mặc dù đã sử dụng chẹn bêta điều trị THA trên 30 năm, chưa có nghiên cứu khoa học nào chứng minh hiệu quả giảm tật bệnh và tử vong tim mạch khi sử dụng chẹn bêta đơn độc trong điều trị THA.

 Các phân tích gộp gần đây cho thấy chẹn bêta không giảm tử vong chung và giảm nhồi máu cơ tim trên cả người trẻ lẫn người cao tuổi THA. Ngay cả giảm đột qụy cũng chỉ 16-22 % so với placebo, thấp hơn các thuốc hạ huyết áp khác (giảm khoảng 38%)

 Một số nhược điểm khác của chẹn bêta trong điều trị THA:

-  Hiệu quả hạ áp kém. Nghiên cứu STOP.1, nghiên cứu LIFE cho thấy nhóm chẹn bêta chỉ đạt mục tiêu huyết áp khoảng 50% bệnh nhân (19) (20). Một nhược điểm khác của chẹn bêta là giảm huyết áp ngoại vi nhiều hơn giảm huyết áp trung tâm (khác với ức chế men chuyển, lợi tiểu và đối kháng calci). Tuy nhiên đặc tính này chỉ dựa trên các nghiên cứu về atenolol, mức huyết áp trung tâm có giá trị tiên đoán biến cố tim mạch như NMCT và đột quỵ hơn là huyết áp ngoại vi.

-  Chẹn bêta liều cao có nhiều tác dụng phụ dễ dẫn đến bỏ thuốc ở bệnh nhân THA cần điều trị lâu dài

- Chẹn bêta tăng đề kháng insulin do đó dễ đưa đến đái tháo đường (ĐTĐ). Nghiên cứu gộp dựa trên 22 nghiên cứu với 143153 bệnh nhân, chẹn bêta và lợi tiểu tăng ĐTĐ so với các thuốc hạ áp khác (21). Tuy nhiên, vẫn có thể sử dụng chẹn bêta điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ, cần kết hợp với UCMC, hoặc chẹn thụ thể AGII.

- Chẹn bêta còn giảm phì đại thất trái kém hơn thuốc khác, làm tăng cân, làm giảm khả năng gắng sức không cải thiện chức năng nội mạc (ngoại trừ nebivolol có tính dãn mạch(26)). Tuy nhiên, nghiên cứu của vandeven LLM và c/s (47), cho thấy bisoprolol giảm dầy thất trái không kém enalapril trên bệnh nhân THA và suy tim.

 Từ những hiểu biết trên, hiện nay một số tác giả đề nghị chẹn bêta chỉ nên sử dụng trong những trường hợp THA có chỉ định bắt buộc chẹn bêta: THA có kèm bệnh ĐMV, THA có kèm suy tim, THA có kèm loạn nhịp nhanh, THA trên phụ nữ có thai, THA kèm tăng nhãn áp (18). Tuy nhiên khuyến cáo năm 2007 của Hội Tim Mạch Châu Au vẫn đồng ý chẹn bêta có thể là một trong năm lựa chọn đầu tiên điều trị THA: chẹn bêta, lợi tiểu, UCMC, chẹn thụ thể AGII và ức chế calci (21B)

3.4 Suy tim:

Do tác dụng làm co giảm cơ tim, từ lâu chẹn bêta được coi là chống chỉ định trong điều trị suy tim tâm thu. Tuy nhiên các nghiên cứu từ cuối thập niên 90 chứng minh một số chẹn bêta như Metoprolol succinate, Carvedilol và Bisoprolol giảm tử vong (# 30%) và giảm tật bệnh bệnh nhân suy tim nặng.

Gần đây, nghiên cứu SENIORS chứng minh Nebivolol giảm tử vong trên người cao tuổi bị suy tim.

 3.4.1. Phân độ suy tim

Cần phân biệt giữa rối loạn chức năng tim và khả năng đáp ứng với gắng sức của suy tim. Một bệnh nhân bệnh cơ tim dãn nở có thể có phân suất tống máu (PSTM) khoảng 20% nhưng không khai là có triệu chứng cơ năng. Phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim New York (NYHA) được sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức (bảng 9). Mặc dù phân độ này có nhược điểm là chủ quan, nhưng đơn giản và tiện dụng nên được chấp nhận và phổ biến nhất.

 Bảng 9: Phân độ chức năng suy tim theo NYHA

 Độ I:  Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

Độ II:  Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.

Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khoẻ khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.

Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ  năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng.

 Suy tim là một hội chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, có thể tiến triển không ngừng. Điều trị suy tim cũng thay đổi theo giai đoạn tiến triển của bệnh. Do đó từ năm 2001, Hunt SA và c/s phân suy tim ra nhiều giai đoạn: A, B, C và D. Giai đoạn A bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ suy tim (TD: THA, đái tháo đường, hội chứng chuyển hoá…)nhưng chưa có tổn thương thực thể trên tim và chưa có triệu chứng cơ năng suy tim. Giai đoạn B là mức tiến triễn của GĐ A, bệnh nhân đã có tổn thương thực thể của tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng hay triệu chứng thực thể của suy tim. Giai đoạn C nặng hơn, bệnh nhân có tổn thương thực thể tim, hiện tại hay tiền sử có triệu chứng cơ năng suy tim. Giai đoạn D là nặng nhất, suy tim kháng trị, khó thở khi nghỉ dù uống thuốc tối đa, cần những biện pháp điều trị đặc biệt như máy trợ tim, ghép tim….

  3.4.2. Điều trị suy tim:

Có thể chia điều trị suy tim ra 4 mức độ tuỳ theo các giai đoạn A, B, C, D của suy tim:

-   Điều trị các bệnh nhân có nguy cơ cao dẫn đến suy tim (GĐ A). Td: THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu

-   Điều trị các bệnh nhân có bất thường thực thể hoặc tái cấu trúc tim, nhưng chưa có triệu chứng cơ năng suy tim (GĐ B)

-   Điều trị các bệnh nhân trước kia hay hiện có triệu chứng cơ năng suy tim (GĐ C)

-   Điều trị suy tim kháng trị (giai đoạn cuối của suy tim – GD D)

 3.5 Loạn nhịp:

3.5.1 Nhịp xoang nhanh:

Điều trị chủ yếu của nhịp xoang nhanh là điều trị theo nguyên nhân bệnh. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, cần hạ tần số tim để giảm triệu chứng cơ năng. Nhằm giảm tần số tim, chẹn bêta là chỉ định loại I, mức chứng cứ C; đặc biệt hiệu quả ở bệnh nhân lo lắng, sau NMCT, cường giáp, suy tim và tình trạng cường giao cảm.

 3.5.2 Nhịp nhanh trên thất

Chẹn bêta hiệu quả trong điều trị ngoại tâm thu nhĩ, kiểm soát tần số tim và chuyển nhịp nhanh nhĩ do đơn ổ (focal atrial tachycardia), nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AV nodal reciprocating tachycardis), nhịp nhanh bộ nối đơn ổ (focal junctional tachycardia), nhịp nhanh bộ nối không kịch phát (non-paroxysmal junctional tachycardia).

 3.5.3 Nhịp nhanh trên hội chứng Wolf- Parkinson. White:

Chẹn bêta không ức chế đường phụ, giống như digitalis và ức chế calci (TD: veparamail); còn làm tăng dẫn truyền theo đường phụ do đó làm tăng tần số thất khi có nhịp nhanh trên thất, dẫn đến tụt huyết áp nặng và ngưng tim. Do đó chỉ sử dụng chẹn bêta trên bệnh nhân hội chứng WPW khi đã có khảo sát điện sinh lý chứng minh đường phụ không có tính dẫn truyền tới (antegrade conduction).

3.5.4 Cuồng nhĩ và rung nhĩ:

Chẹn bêta khơng hiệu quả trong chuyển nhịp cuồng nhĩ về nhịp xoang, chỉ có thể giảm tần số thất. Chỉ định giảm  tần số thất của chẹn bêta trên bệnh nhân cuồng nhĩ được xếp vào loại I, mức chứng cứ C.

Chẹn bêta giúp phòng ngừa rung nhĩ, kiểm soát tần số thất/ rung nhĩ, chuyển rung nhĩ về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang. Ở mục tiêu kiểm soát tần số thất (rato- control) trên bệnh nhân rung nhĩ, chẹn bêta kiểm soát nhịp nhanh khi gắng sức tốt hơn digitalis. Trong thực hành lâm sàng thường phối hợp chẹn bêta với liều thấp digitalis khi cần kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ. Nghiên cứu của Ighiguro và c/s chứng minh bisoprolol có hiệu quả cao chống rung nhĩ cơn hơn chống loạn nhịp khác.

 3.5.5 Loạn nhịp thất:

Chẹn bêta hiệu quả trong kiểm soát tần số thất liên quan đến cường giao cảm bao gồm loạn nhịp xảy  ra khi stress, NMCT cấp, kỳ chu phẫu và suy tim (2). Chẹn bêta cũng giúp phòng ngừa đột tử (loại I, mức chứng cứ A).  

 3.6 Bóc tách động mạch chủ (Aortic dissection)

Chẹn bêta là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA có kèm bóc tách động mạch chủ (loại I, mức chứng cứ C). Trong điều trị cấp cứu thường dùng chẹn bêta tiêm mạch. Khi chẹn bêta đơn độc không đủ kiểm soát  huyết áp, có thể phối hợp với sodium nitroprusside TTM, hoặc Nicardipine TTM. Trong điều trị duy trì lâu dài bệnh nhân THA kèm bóc tách ĐMC, có thể  phối hợp chẹn bêta với ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc ức chế calci nhóm dihydropyrisine.

 3.7 Chẹn bêta trên phụ nữ có thai:

Chẹn bêta đã được sử dụng trên phụ nữ có thai không làm tăng dị tật thai nhi. Chỉ định chẹn bêta trên phụ nữ có thai bao gồm điều trị bệnh tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, bệnh tim TMCB, loạn nhịp thất và loạn nhịp trên thất; thuốc có thể sử dụng liên tục đến khi sinh con. 

 3.8 Chẹn bêta trên bệnh nhân cường giáp

Bệnh nhân cường giáp thường có biểu hiện hồi hộp, tim đập nhanh do nhịp xoang nhanh hoặc rung nhĩ có tần số thất nhanh. Chẹn bêta rất hiệu quả trong giảm triệu chứng tim và giảm tần số thất. Liều lượng thuốc có thể giảm dần rồi ngưng khi điều trị kháng giáp (thuốc, Iode 131…Iode phóng xạ) đã có hiệu quả.

3.9 Chẹn bêta trên bệnh nhân rối loạn thần kinh tim:

Rối loạn thần kinh tim (cardiac neurosis) hay rối loạn thần kinh thực vật là tình trạng xáo trộn chức năng tim. Bệnh nhân có thể có biểu hiện lo sợ, hồi hộp hoặc cảm giác hụt hơi thở, phải hít sâu mới dễ chịu. Chẩn đoán chỉ được thực hiện khi đ loại bỏ tất cả các bệnh thực thể tim mạch và nội khoa. Chẹn bêta liều thấp có hiệu quả giảm triệu chứng hồi hộp, lo sợ ở các bệnh nhân này, các biện pháp điều trị kết hợp khác bằng thuốc hay thay đổi lối sống rất cần thiết.

 3.10 Chẹn bêta trong phòng ngừa biến cố chu phẫu, phẫu thuật ngoài tim bệnh nhân tim mạch

Trong thời kỳ chu phẫu, nồng độ catecholamine trong máu bệnh nhân tăng, do đó tăng tần số tim và tăng co cơ tim, hậu quả là tăng tiêu thụ oxygen cơ tim, chẹn bêta giúp giảm tần số tim do đó kéo dài kỳ tâm trương và giảm co cơ tim. Hơn nữa chẹn bêta giúp tái phân phối máu về nội mạc cơ tim, ổn định mng xơ vữa và tăng ngưỡng gây ra rung thất. Nghiên cứu DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo) chứng minh bisoprolol sử dụng từ một tuần lễ trước phẫu thuật ngoài tim, chỉnh liều lượng theo tần số tim giúp giảm biến cố nhồi máu cơ tim chu phẫu và giảm tử vong. Các  nghiên cứu khác sử dụng atenolol hoặc metoprolol không cho kết quả có lợi như bisoprolol. Cần chú ý là tính chọn lọc bêta 1 của bisoprolol cao nhất 75/1, trong khi metoprolol và atenolol chọn lọc bêta 1 kém hơn.

Lần cập nhật cuối lúc Chủ nhật, 14 Tháng 10 2012 17:51

You are here Đào tạo Tập san Y học Đồng thuận của các chuyên gia về thuốc chẹn bêta trong bệnh tim mạch và nội khoa