Những tiến bộ mới trong chẩn đoán, điều trị chấn thương sọ não

Bs Huỳnh Minh Thảo - Khoa ICU

Tại Hoa Kỳ, có 1.7 triệu lượt vào cấp cứu, nhập viện, và tử vong hàng năm liên quan đến chấn thương sọ não (TBI). Khoảng 30% -45% những người bị chấn động, đặc biệt là vận động viên dưới áp lực luyện tập. Hơn nữa, trong bối cảnh xung đột gần đây ở Trung Đông, chấn thương sọ não trong quân đội đã tăng lên rất nhiều, Tổ chức nghiên cứu và phát triển RAND Corporation báo cáo tỷ lệ bị chấn động não tại phòng mổ là 19% .Với một số lượng lớn người dân bị ảnh hưởng như vậy, những nỗ lực nghiên cứu đáng kể đang được dành riêng cho việc chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não từ nhẹ đến nặng.

Hầu hết các chấn thương sọ não (85% -90%) nhẹ. Định nghĩa chính xác về chấn thương sọ não nhẹ thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân nhưng thường được mô tả như một tổn thương não cấp tính do năng lượng cơ học vào vùng đầu từ các lực bên ngoài biểu hiện với mất ý thức dưới 30 phút, mất trí nhớ dưới 24 giờ và điểm Glasgow (GCS) 13-15 sau 30 phút sau chấn thương hoặc khi khám lâm sàng. Thuật ngữ "chấn động" thường được sử dụng thay thế cho chấn thương sọ não thể nhẹ.

Nghiên cứu mới về chấn thương sọ não tập trung vào phương pháp tốt nhất để đánh giá bệnh nhân bị chấn động não. Chẳng hạn, khi nào nên chụp CT đầu ở bệnh nhân đến khoa cấp cứu? Ở bệnh nhân có điểm Glasgow là 15, chỉ có 5% sẽ có kết quả xuất huyết trên CT đầu; Và tỷ lệ này tăng lên 30% ở bệnh nhân có điểm số GCS là 13, chỉ có 1% bệnh nhân có chấn thương nhẹ (điểm GCS 13-15) sẽ có kết quả trên CT đầu cần can thiệp phẫu thuật thần kinh.

Hơn nữa, CT đầu có độ đặc hiệu rất thấp đối với tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI), có thể dẫn đến các triệu chứng đáng kể và tiên lượng kém hơn. MRI não là một xét nghiệm nhạy cảm hơn cho các thương tích lan tỏa, nhưng việc sử dụng MRI bị giới hạn bởi chi phí và tính khả dụng ở các cơ sở y tế nhất định.

Vì thế, đã có sự quan tâm đến việc đánh giá sinh học huyết thanh như một công cụ để chẩn đoán và dự báo chấn thương sọ não nhẹ. Các chỉ điểm sinh học đã được nghiên cứu gần đây bao gồm enolase neuron, creatinine kinase isoenzyme, protein cơ bản myelin, protein kiềm sợi thần kinh đệm, các protein liên kết axit béo, tạt axit, ubiquitin C-terminal hydrolase-L1 và các sản phẩm suy thoái alpha II spectrin. Tuy nhiên, chỉ điểm sinh học được nghiên cứu nhiều nhất là S100β.

Dấu ấn sinh học S100β là protein gắn kết can-xi chính trong tế bào hình sao và là dấu hiệu của tổn thương tế bào hình sao hoặc tử vong. Vì S100β được giải phóng sau chấn thương não nên mức S100β trong huyết thanh về mặt lý thuyết có thể là dấu hiệu của thương tích. Đã có một số nghiên cứu có mức độ S100β huyết thanh tương quan với các bất thường trên CT đầu, cho thấy việc sử dụng công thức sinh học này có thể làm giảm số CT đầu được thực hiện bởi 30%. MRI bất thường cũng có tương quan với nồng độ S100β huyết thanh tăng cao. Ngoài ra, S100β có thể hữu ích trong việc dự đoán bệnh nhân nào sẽ phải chịu đựng các triệu chứng sau khi hôn mê kéo dài như: nhức đầu, rối loạn giấc ngủ và thay đổi tâm trạng - sau TBI nhẹ. Tuy nhiên, mặc dù nghiên cứu đầy hứa hẹn nhiều, vào thời điểm này, không có chỉ dấu sinh học nào đang được nghiên cứu đã được xác nhận để sử dụng trong điều trị chấn thương sọ não.

Phản xạ cộng hưởng từ (MR) là đánh giá chức năng của quá trình trao đổi chất của não và đang nổi lên như là một công cụ hữu hiệu để đánh giá sự thay đổi chuyển hoá sau TBI nhẹ. N-acetylaspartate (NAA) là axit amin N-acetyl hóa đặc hiệu nhất trong mô não và đã được giả định là có ích trong việc đo tổn thương não sau khi bị chấn động. Đo NAA bằng quang phổ MR đang nổi lên như là một cơ chế có thể để theo dõi sự phục hồi sau khi bị chấn động não.

Điều trị

Ở những bệnh nhân bị chấn thương não nghiêm trọng hơn với điểm Glasgow< 13, CT đầu là bắt buộc, và chẩn đoán thường đơn giản hơn. Trong những trường hợp này, tập trung vào điều trị chứ không phải là chẩn đoán. Nhiều nhà nghiên cứu đã điều tra các can thiệp có thể được sử dụng trong giai đoạn cấp tính này sau khi một TBI nặng có thể ảnh hưởng đến kết cục và các hướng dẫn điều trị mới đang được thiết lập.

Corticosteroid từ lâu đã được sử dụng trong TBI cấp tính vì chúng được cho là làm giảm áp lực nội sọ. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã phát hiện tỷ lệ tử vong tăng lên sau khi dùng steroid ở bệnh nhân chấn thương não, và vì lý do này, hiện nay họ đã không được chỉ định. Thay vào đó, nếu chỉ định giảm áp lực nội sọ, mannitol 20% và muối ưu trương( NaCl 3%, NaCl 7,5%...) là những biện pháp can thiệp được đề nghị. Hạ thân nhiệt cũng đã được nghiên cứu với hy vọng cải thiện kết quả, nhưng nó chưa được chứng minh có vai trò bảo vệ tế bào thần kinh trong vòng 48 giờ đầu tiên. Progesterone và các chất chuyển hóa của nó hứa hẹn bảo vệ tế bào thần kinh, nhưng các dữ liệu gần đây nhất chỉ ra rằng chúng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hoặc tàn tật sau đó.

Cuối cùng, phương pháp can thiệp phẫu thuật giải áp là cách tiếp cận được sử dụng để giảm áp lực nội sọ sau chấn thương não bằng cách lấy bỏ một phần của hộp sọ - một sự can thiệp thường chỉ được thực hiện sau khi điều trị bảo tồn thất bại. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy giảm tỷ lệ tử vong ở 6 tháng sau khi cắt phần xương sọ. Những nghiên cứu đang được tiếp tục để những bệnh nhân bị TBI nặng có thể được hưởng nhiều lợi ích từ sự can thiệp mạnh mẽ này.

Trong giai đoạn trước, có một số thuốc đã cho thấy một số lợi ích trong việc cải thiện phục hồi. Các tác nhân làm tăng catecholamine như dextroamphetamine, amantadine, bromocriptine, levodopa, bupropion, atomoxetine và modafinil đã cho thấy những bằng chứng khác nhau về hiệu quả trong việc cải thiện chức năng khi sự chú ý và tốc độ xử lý giảm. Một phân tích về thuốc đối kháng giao cảm gần đây trong TBI cho thấy một lợi ích đáng kể ở bệnh nhân TBI trong việc tăng cường sự chú ý nhưng không có tác động tích cực lên bộ nhớ hoặc tốc độ xử lý của não.

Một tác nhân khác đã cho thấy hứa hẹn đáng kể trong TBI nặng là amantadine, một chất đối kháng NDA methyl-d-aspartate (NMDA) và chủ vận dopamine gián tiếp. Amantadine gần đây đã được chứng minh để cải thiện tốc độ phục hồi chức năng ở bệnh nhân ở trạng thái kém ý thức hoặc sống thực vật. Chất ức chế Acetylcholinesterase như physostigmine, donepezil, rivastigmine, và galanta mine đã cho thấy bằng chứng lẫn lộn đối với những cải tiến trong bộ nhớ hoặc sự chú ý. Tuy nhiên, donepezil thường được kê toa do tính dễ sử dụng, tác dụng phụ thuận lợi và sự tương tác giữa thuốc và thuốc. Nhưng nó vẫn không chứng minh được sự cải thiện chức năng và nhận thức sau TBI.

Đã có những nỗ lực đáng kể trong những năm gần đây để chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhân chấn thương sọ não. Mặc dù một số can thiệp và xét nghiệm đã nổi lên có hiệu quả, vẫn còn nhiều câu hỏi về những gì là phương pháp tốt nhất cho một bệnh nhân bị chấn thương não.

Nguồn: Medscape.com