Những điều răn từ Guidelines ESC 2015

TS Phan Đồng Bảo Linh

"Mười điều răn" của Guidelines ESC 2015 cho quản lý hội chứng vành cấp ở bệnh nhân không ST chênh (NSTE-ACS)

1. "Tương tự như protocol cho 0 h tới 3 h", protocol xác định và loại trừ nhanh nhồi máu cơ tim giai đoạn 0 h đến 1 h được khuyến cáo nên có một test troponin độ nhạy cao với một thuật toán 0 h / 1 h xác nhận sẵn có.

2. Siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái (LV) toàn bộ và từng vùng, xác nhận hoặc loại trừ cho chẩn đoán phân biệt.

3. Chất ức chế P2Y12 được khuyên thêm vào cùng aspirin trong 12 tháng, trừ khi có chống chỉ định như nguy cơ chảy máu quá mức.

• Ticagrelor được khuyến khích cho tất cả bệnh nhân nguy cơ vừa đến cao biến cố thiếu máu cục bộ (ví dụ như Troponin tim tăng), bất kể chiến lược điều trị ban đầu.
• Prasugrel khuyến cáo ở những bệnh nhân đang sắp can thiệp mạch vành qua da (PCI).
• Clopidogrel được khuyến khích cho những bệnh nhân không thể nhận Ticagrelor hoặc Prasugrel hoặc cần chống đông đường uống.

4. Chiến lược chống huyết khối cho bệnh nhân cần thuốc chống đông đường uống nên được cá nhân hóa, các kết hợp khác nhau của thuốc chống đông đường uống với điều trị kháng tiểu cầu đơn hoặc kép và thời gian thay đổi tùy thuộc vào nguy cơ chảy máu của bệnh nhân và chiến lược quản lý.

5. Chiến lược xâm nhập ngay lập tức (<2 h) được khuyến cáo ở những bệnh nhân có ít nhất một trong các tiêu chí nguy cơ rất cao sau đây:

• Sự bất ổn định huyết động hoặc sốc tim,
• Tái phát hoặc đau ngực liên tục,
• Dai dẳng cho điều trị y tế,
• Rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim,
• Biến chứng cơ học của NMCT,
• Suy tim cấp với đau thắt ngực dai dẳng hoặc ST chênh (biến đổi),
• Biến đổi sóng T hoặc ST tái diễn, đặc biệt ST chênh lên ngắt quãng.

6. Chiến lược xâm lấn sớm (<24 h) được khuyến cáo ở những bệnh nhân có ít nhất một trong các tiêu chí nguy cơ cao sau đây:

• Tăng hay giảm Troponin tương thích với NMCT,
• Biến đổi sóng T hoặc đoạn ST (có triệu chứng hoặc im lặng),
• Điểm biến cố vành cấp GRACE >140.

7. Chiến lược xâm lấn (<72 h) được khuyến cáo ở những bệnh nhân có ít nhất một trong các tiêu chí nguy cơ trung bình như sau:

• Suy thận do đái tháo đường (GFR <60 mL / phút / 1,73 m2),
• Phân suất tống máu LV < 40% hoặc suy tim sung huyết,
• Đau thắt ngực sớm hậu nhồi máu cơ tim,
• Can thiệp vành qua da gần đây,
• Bắc cầu nối động mạch vành trước đó (CABG),
• Điểm nguy cơ GRACE > 109 và <140,
• Hoặc hiện diện các triệu chứng tái phát hoặc thiếu máu cục bộ trên các test không xâm lấn.

8. Trong các trung tâm kinh nghiệm với xâm nhập động mạch quay, tiếp cận qua ĐM này được khuyến khích cho chụp và can thiệp động mạch vành. Khuyến cáo các trung tâm điều trị bệnh nhân hội chứng vành cấp ACS cần thực hiện quá trình chuyển đổi từ xâm nhập qua ĐM đùi chuyển sang ĐM quay.

9. Ở bệnh nhân bệnh mạch vành nhiều nhánh, khuyến khích cơ sở cho chiến lược tái thông mạch (ví dụ như PCI chỉ thương tổn thủ phạm, PCI đa nhánh, CABG) tùy theo tình trạng lâm sàng và các bệnh đi kèm cũng như mức độ nghiêm trọng của bệnh (bao gồm cả phân bố, đặc điểm tổn thương chụp mạch, điểm SYNTAX) theo protocol tim địa phương.

10. Bắt đầu điều trị statin liều cao càng sớm càng tốt, trừ khi chống chỉ định và cần duy trì lâu dài.

 

"Mười điều răn" từ Guidelines ESC-ERS 2015 về Tăng áp động mạch phổi

1. Thông tim phải được khuyến cáo để xác định chẩn đoán tăng áp động mạch phổi (PAH) và hỗ trợ quyết định điều trị

2. Test đáp ứng dãn mạch thực hiện trong thông tim phải được khuyến cáo ở những bệnh nhân tăng áp động mạch phổi nguyên phát, tăng áp động mạch phổi (PAH) thừa hưởng (di truyền) và PAH do thuốc hoặc sử dụng chất độc, phát hiện bệnh nhân có thể được điều trị liều cao với thuốc chẹn kênh calci

3. Kiến nghị cần đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân PAH với bảng dữ liệu xuất phát từ đánh giá lâm sàng, test gắng sức, chỉ điểm sinh hóa, đánh giá siêu âm tim và huyết động và cần được theo dõi đánh giá thường xuyên mỗi 3-6 tháng ở bệnh nhân ổn định.

4. Khuyến cáo tránh mang thai ở bệnh nhân PAH

5. Khuyến cáo cho các trung tâm giới thiệu cung cấp chăm sóc bởi một đội ngũ đa chuyên gia (Các bác sĩ hô hấp, tim mạch, chuyên gia điều dưỡng lâm sàng, X-quang, tâm lý và hỗ trợ công tác xã hội, có chuyên môn gọi về thích hợp)

6. Đơn trị liệu thuốc khởi đầu hoặc điều trị phối hợp thuốc uống khởi đầu được khuyến cáo trong điều trị bệnh nhân PAH có nguy cơ ít, thấp hay trung bình

7. Liệu pháp kết hợp thuốc tiếp theo được khuyến cáo ở những bệnh nhân PAH đáp ứng điều trị không đủ với đơn trị liệu khởi đầu hoặc điều trị kết hợp thuốc uống khởi đầu.

8. Liệu pháp phối hợp khởi đầu bao gồm một chất tương đồng prostacyclin tĩnh mạch được khuyến cáo ở những bệnh nhân PAH nguy cơ cao

9. Sử dụng các phương pháp điều trị PAH đã chấp thuận là không được khuyến cáo ở những bệnh nhân tăng áp động mạch phổi do bệnh tim trái hoặc bệnh phổi

10. Phẫu thuật lột nội mạc (endarterectomy) động mạch phổi trong đình tuần hoàn hạ nhiệt sâu được khuyến cáo cho bệnh nhân tăng áp phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính, khuyến cáo đánh giá khả năng hoạt động và các quyết định liên quan đến chiến lược điều trị khác (thuốc điều trị hoặc nong động mạch phổi) phải được thực hiện bởi một đội ngũ các chuyên gia đa ngành

 

"Mười điều răn" từ Guidelines ESC 2015 cho quản lý bệnh nhân rối loạn nhịp thất và phòng ngừa đột tử do tim

1. Điều tra các cá nhân có rối loạn nhịp thất đã biết hoặc hoàn toàn mới nghi ngờ, áp dụng cả hai kỹ thuật không xâm lấn và xâm lấn: chẩn đoán bệnh nguyên tốt là bước đầu tiên hướng tới hiệu quả quản lý bệnh nhân và phòng ngừa đột tử do tim.

2. Thực hiện khám nghiệm tử thi toàn bộ trong những nạn nhân đột tử không rõ nguyên nhân, đặc biệt là khi còn trẻ: xác định bệnh di truyền là nguyên nhân gây tử vong có thể ngăn chặn những bi kịch khác trong gia đình của họ.

3. Xem xét việc cấy máy khử rung (implantable cardioverter defibrillator - ICD) trong tất cả những người sống sót sau cơn rung thất hoặc nhịp nhanh thất đi kèm với bất ổn định huyết động xảy ra mà không có nguyên nhân có thể khắc phục rõ ràng hoặc sau giai đoạn cấp tính nhồi máu cơ tim. Những bệnh nhân này có tỷ lệ cao rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng tái diễn.

4. Đảm bảo bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp nhồi máu cơ tim ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định đang khẩn trương đưa đi tái tưới máu, đặc biệt là khi rung thất và nhịp nhanh thất tái phát hiện diện: giảm chậm trễ từ chăm sóc ban đầu để nhanh chóng tái tưới máu giúp ngăn ngừa đột tử do tim.

5. Đánh giá phân suất tống máu thất trái trước khi ra viện và 6-12 tuần sau khi nhồi máu cơ tim: bệnh nhân sau NMCT hưởng lợi từ cấy máy ICD cho dự phòng tiên phát đột tử do tim.

6. Thực hiện điều trị tối ưu bao gồm các thuốc (ức chế men chuyển, chẹn bêta và kháng thụ thể mineralocorticoid) nếu thích hợp, cấy ICD ở bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng tâm thu nặng (phân suất tống máu thất trái ≤35%).

7. Hãy xem xét việc bổ sung điều trị tái đồng bộ tim cho bệnh nhân với những đặc điểm trên và khi cũng có chậm dẫn truyền nội thất với block nhánh trái xuất hiện và thời gian QRS> 120 ms.

8. Tiêu chuẩn chẩn đoán cập nhật cho các hội chứng sinh loạn nhịp (arrhythmogenic) di truyền, trong đó có hội chứng QT kéo dài và hội chứng Brugada, đã được đề xuất bởi các Guidelines mới. Vui lòng tham khảo chúng trong thực hành lâm sàng của bạn.

9. Xem xét cắt đốt qua catheter tại các trung tâm có kinh nghiệm như là một công cụ có giá trị để điều trị bệnh nhân biểu hiện nhịp nhanh thất liên quan sẹo, nhịp tim nhanh do vòng vào lại bó cành hoặc bão điện (electrical storms).

10. Thảo luận với bệnh nhân về các vấn đề liên quan đến tác động của ICD có thể có trên chất lượng cuộc sống của họ, trước khi cấy ghép và trong thời kỳ tiến triển bệnh của họ. Xem xét khả năng khử hoạt ICD khi tình trạng lâm sàng của họ xấu đi. Luôn luôn tôn trọng quyền tự trị của bệnh nhân bạn….

Nguồn ACC 2015 - Cardio NewsWire