Khuyến cáo thực hành lâm sàng của FIGO về sử dụng progesteron dự phòng sinh non

Ths Nguyễn Thị Kiều Trinh - Khoa Sản

1. PROGETERON :

Progesteron là hormon D-4,3-ketosteroid chứa 21 phân tử carbon. Khi không có thai progesteron được sản xuất bởi buồng trứng, tinh hoàn, tuyến vỏ thượng thận. Khi có thai progesteron được sản sinh bởi hai nguồn chính: hoàng thể thai nghén đến tuần thứ 7, tuần thứ 8, sau đó được sản xuất bởi rau thai cho đến tận lúc đẻ. Hoàng thể thai nghén bắt đầu chuyển giao cho rau thai sản xuất progesteron từ tuần thứ 6, đến tuần thứ 9 thì nguồn progesteron từ hoàng thể có ý nghĩa không đáng kể.

Trong chu kỳ không có thụ tinh progesteron được sản xuất bởi hoàng thể, đó là dấu hiệu của sự phóng noãn, sự sản xuất progesteron có thể đạt nồng độ tối đa 25 mg/ngày, và đo ở máu ngoại vi nồng độ khoảng 20 - 25 mg/ml.

Progesteron

Trong chu kỳ có thai, ở giai đoạn hoàng thể, progesteron tăng nhẹ đó là do sự kích thích của hCG. Khi nguồn cung cấp progesteron của rau thai bổ sung cho nguồn hoàng thể, nồng độ progesteron tăng rất nhanh. Nồng độ progesteron giảm thoáng qua trong khoảng tuần thứ 7 đến tuần thứ 8, đó là thời điểm chuyển giao giữa hoàng thể cho rau thai trong việc sản xuất progesteron. Sự thay đổi nhẹ nhàng này xảy ra chỉ có trong khoảng 1 ngày. Nồng độ progesteron tiếp tục tăng cho tới tận lúc đẻ, vào thời điểm này, rau thai sản xuất khoảng 250 mg/ngày.Progesteron được sản sinh với một khối lượng lớn trong đa thai.

* Progesteron có những đặc tính sau:

• Chuẩn bị nội mạc tử cung để cho trứng làm tổ.
• Duy trì nội mạc tử cung.
• Làm giãn cơ tử cung.
• Phòng tránh cơn co tử cung.
• Có tác dụng lợi tiểu, kích thích tăng chế tiết aldosteron trong khi có thai.
• Nó được coi là nguồn cung cấp steroid cho thai nhi tạo hormon trong khi có thai     

2. SINH NON :

Sinh non là trẻ sinh ra ở tuổi thai từ hết 22 tuần đến trước khi hết 37 tuần, là nguyên nhân chính gây bệnh suất và tử suất ở trẻ sơ sinh. Theo thống kê, cứ 100 trẻ sinh ra và sống được thì có đến 12 trẻ là sinh non. Hậu quả sinh non, trẻ phải đối mặt nhiễm trùng, khả năng thích nghi môi trường sống kém vì cơ thể chưa hoàn thiện, sinh non làm cho gia đình và xã hội tốn kém kinh phí điều trị bệnh tật cho trẻ.  Hiện nay có nhiều quan điểm mới trong điều trị, đặc biệt là sự nhấn mạnh trong dự phòng sinh non, làm sao giảm hẳn tỉ lệ sinh non, giúp cho thai nhi được nuôi dưỡng tốt trong bào thai của người mẹ...

2.1.Nguyên nhân gây ra trẻ sinh non

Trên 50% các trường hợp chuyển dạ sinh non không biết được lý do. Một số yếu tố có thể gây sinh non:

• Do thai kỳ: vỡ ối non, đa thai, đa ối, thai dị dạng.
• Do mẹ: bệnh lý của mẹ như: cao huyết áp, viêm đài bể thận, viêm ruột thừa, tử cung dị dạng, hở eo tử cung, tiền căn sinh non, ăn uống kém dinh dưỡng, hút thuốc lá, uống rượu, lao động nặng nhọc quá sức.
• Do nhau: nhau tiền đạo, nhau bong non, thiểu năng nhau.
• Ngoài ra, các yếu tố có thể gây sinh non, như: mẹ quá trẻ hay quá lớn tuổi, thể trạng gầy < 35kg, bệnh răng hàm mặt, viêm âm đạo, siêu âm có độ dài cổ tử cung ngắn < 25mm, tăng  lượng protein fetal fibronectin trong dịch tiết âm đạo.

 2.2. Dấu hiệu chẩn đoán sinh non

Tuổi thai từ hết 22 tuần đến trước 37 tuần với 1 trong những yếu tố :

• 4 cơn go TC / 20 phút hay 8 cơn go trong 60 phút.
• CTC mở ≥ 2cm hoặc xóa  ≥ 80%.
• Có sự tiến triển của CTC được ghi nhận của một người cùng khám qua nhiều lần.
• Vỡ ối.

* Cận lâm sàng:

• CTG theo dõi cơn go TC, tim thai.
• SA: SA thai, nhau, ối, đo chiều dài kênh CTC ngã âm đạo < 25mm.
• Fetal fibronectin (fFN) trong dịch tiết âm đạo khi > 50ng/ml (Protein ngoại bào giúp gắn kết màng thai với màng rụng, dương tính khi có cơn go TC hoặc viêm nhiễm.
• Kết quả Test Partosure có độ chính xác cao, nếu dương tính chuyển dạ sẽ diễn ra trong vòng 14 ngày, nếu âm tính thì dự báo không chuyển dạ trong 7 ngày đến.

 2.3. Xử trí :

 * Cần phải nằm nghỉ tại giường tuyệt đối để tử cung bớt go.

* Thuốc cắt cơn go tử cung: nhằm  trì hoãn chuyển dạ sinh non, với mục tiêu đủ thời gian cho phép để sử dụng surfactant, kích thích trưởng thành phổi bằng corticosteroid, đủ thời gian để chuyển bệnh sang khoa NICU, giảm bệnh suất và tử suất chu sinh, giảm chi phí và thời gian nằm viện.

- Các nhóm thuốc được cấp phép:

• Đồng vận beta (Ritodrine, Terbutaline, Salbutamol).
• Đối vận thụ thể oxytocin (atosiban).

- Các nhóm thuốc không được cấp phép:

• Chẹn kệnh canxi (nifedipine, nicardipine)
• Ức chế tổng hợp Prostaglandin (Indomethacin, sulindac)
• Dẫn chất của nitric oxide (NO donors, GTN)
• Mangesium sulfate.

- Sử dụng corticoid: cho những bà mẹ có nguy cơ sinh non từ tuần thứ 24 đến 34 của thai kỳ, chỉ định dùng một đợt

• Betamethasone 12mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24h  (hoặc mỗi 12 giờ)
• Dexamethasone 6mg/ lần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ (hoặc mỗi 6 giờ).

Dự phòng sinh non

Loại trừ tất cả các nguyên nhân và các yếu tố gây sinh non là tốt nhất. Nhưng thực tế một số các nguyên nhân của bệnh lý này là hậu quả gây ra nguyên nhân bệnh lý khác, như: viêm cổ tử cung, viêm âm đạo là nguyên nhân gây ra vỡ ối non. Do vậy, điều trị viêm âm đạo trước thời gian có thai và trong lúc đang mang thai, để  tránh xảy ra ối vỡ non. Trường hợp hở eo tử cung gây sinh non  phải khâu eo tử cung. Cơ thể mẹ gầy, nhẹ cân, cần có chế độ dinh dưỡng tốt và nghỉ ngơi hợp lý, tránh các công việc nặng nhọc, công việc nguy hiểm, hoặc tránh môi trường độc hại. Vệ sinh răng miệng, chữa trị khỏi các bệnh nha chu. Không nên có thai sớm ở tuổi < 18 hoặc quá trễ > 35...Nên cung cấp acid folic cho các bà mẹ có ý định mang thai trước khi có thai 1 tháng và sử dụng tiếp tục ít nhất trong 3 tháng đầu của thai kỳ.

SỬ DỤNG PROGESTERON TRONG DỰ PHÒNG SINH NON

Hiện nay, một số trường hợp sinh non vẫn không tìm ra được nguyên nhân. Vấn đề làm sao cắt được cơn go tử cung, càng sớm càng tốt vì đây là triệu chứng chính thúc đẩy đến sinh non. Progesteron là một nội tiết tố liên quan đến hệ thống nội tiết và hệ thống miễn dịch, nó có tác dụng điều hòa hoạt động co bóp cơ tử cung, giảm tổng hợp prostaglandin các cytokine ở màng nhau thai, giảm hiện tượng viêm và tiêu hủy mô đệm ở cổ tử cung và giảm tần số co của cơ tử cung. Trong thai kỳ, Progesteron ảnh hưởng lên hệ miễn dịch của người mẹ thông qua các cơ chế khác nhau cả ở mức độ phân tử lẫn tế bào. Nó được chứng minh là kích thích hoạt tính của hệ enzyme đặt biệt là matrix metalloproteinases và các phân tử bám dính, ức chế sản xuất kháng thể, ngăn chặn việc hoạt hóa và gây độc tế bào của tế bào T, biến đổi hoạt động của các tế bào giết tự nhiên (natural killer cell hayNK cell) và tạo ra các kháng thể bất đối xứng bảo vệ phôi thai, gián tiếp gia tăng nồng độ cytokin Th2 hoặc PIBF( Progesteron – induced Blocking Factor).

 

Hình 1: Vai trò điều hòa miễn dịch của Progesteron

Chính nhờ vai trò này mà hiện nay Hội Sản phụ khoa Châu Âu, Hoa Kỳ cũng như FIGO khuyến cáo sử dụng progesteron cho những bà mẹ mang thai có cổ tử cung ngắn, có tiền sử sinh non, và các yếu tố nguy cơ.

• Progesterone có vai trò trong ngăn ngừa sẩy thai liến tiếp, đường âm đạo là đường sử dụng tốt nhất, liều thường dùng 200-400mg/ ngày khi có dấu hiệu thụ thai cho đến tuần lễ thứ 20.
• Những sản phụ siêu âm có chiều dài CTC ngắn < 25mm được chẩn đoán ở quý II của thai kỳ nên sử dụng Progesteron đặt âm đạo mỗi ngày để ngăn ngừa sinh non và bệnh suất sơ sinh, có thể dùng từ tuần thứ 24- 34 của thai kỳ.
• Progesteron vi hạt có thể dùng đường âm đạo liều 200mg viên nang mỗi đêm hay 90mg dạng gel mỗi sáng.
• Progesteron còn có thể sử dụng trong những trường hợp bà mẹ có các yếu tố nguy có như: đa thai, fFB test (+)…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. G.C. Di Renzo, MD, PhD, FRCOG, FACOG, Italy, Preterm birth: risk factor, identification and prevention, Hội nghị Sản phụ khoa Việt- Pháp- Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ 15, 2015, trang 234- 268
2. G.C. Di Renzo, MD, PhD, FRCOG, FACOG, Role of Progesteron in pregnancy complications, Hội nghị Sản phụ khoa Việt- Pháp- Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ 15, 2015, trang 150- 191.
3. Gerard H.A. Visser, University Medical Center, Utrecht, The Netherlands,  Tocolytic Drugs and Corticosteroids in case of threatened preterm birth. Hội nghị Sản phụ khoa Việt- Pháp- Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ 15, 2015, trang 55- 75.
4. G.C. Di Renzo, MD, PhD, Italy, FIGO best practice advise in maternal fetal medicine. Hội nghị Sản phụ khoa Việt- Pháp- Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ 15, 2015, trang 192- 199.
5. Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm, Nội tiết tố sinh dục nữ, Nội tiết phụ khoa và y học sinh sản, trang 27- 41.
6.  Lê Quang Thanh, Ths,  Cập nhật hướng dẫn sử dụng thuốc giảm gò trong điều trị dọa sinh non, Hội Thảo vệ tinh, Hội nghị Sản phụ khoa Việt- Pháp- Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ 15, 2015.
7. Lê Quang Thanh, Ths, Dự phòng sinh non: sử dụng Progesterone đường âm đạo ở thai phụ bị cổ tử cung ngắn, Sản phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành số 5, trang 19- 28.
8. Phạm thị Ngọc Minh, Phạm thị Phương Anh, Cập nhật các yếu tố nguy cơ sinh non, Sản phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành số 5, trang 57- 64.
9. Sở Y tế TP Hồ Chí Minh, BV Từ Dũ, Chuyển dạ sinh non, Phác đồ điều trị sản phụ khoa, trang 52-55.