Ths Nguyễn Lương Quang - Khoa Nội TM

MỞ ĐẦU

Đột quỵ là nguyên nhân thứ ba dẫn đến tử vong và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tàn phế của mô hình bệnh tật ở Hoa Kỳ. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ là rất giống với những nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, do đó bệnh nhân được can thiệp động mạch vành càng có nguy cơ đột quỵ cao khi làm thủ thuật.

Các thủ thuật can thiệp tim mạch đã và đang là biện pháp ngày càng được áp dụng  để chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch. Đây là thủ thuật xâm lấn và vì vậy sẽ có nguy cơ gặp nhiều biến chứng như: biến chứng mạch máu, huyết động, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh thận do thuốc cản quang và tử vong. Biến chứng đột quỵ liên quan với thủ thuật khác nhau tuỳ theo loại thủ thuật. Các bệnh nhân can thiệp có tỉ lệ biến chứng đột quỵ cao hơn do dùng ống thông can thiệp cứng và lớn so với các thủ thuật chẩn đoán đơn thuần. Biến chứng này tuy hiếm nhưng sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong, gây tàn phế và kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân. Tại Mỹ, hàng năm hơn 2 triệu thủ thuật thông tim nên cũng gây ra hàng ngàn đột quỵ sau cau can thiệp. Bài viết dưới đây sẽ nêu những nét tổng quan về dịch tể, nguyên nhân, dự phòng…chúng tôi ngõ hầu sẽ chia cùng độc giả những những nét rất khái quát về một biến chứng nguy hiểm trong các thủ thuật tại tim mà không phải lúc nào phẫu thuật viên cũng có thể kiểm soát được.

DỊCH TỂ

Tỉ lệ của đột quỵ sau thông tim (Strokes after cardiac catheterization - SCCs), bao gồm cả 2 loại: nhồi máu và xuất huyết trong vòng 36h đầu sau thủ thuật, tỷ lệ gặp thay đổi từ 0.07-7% tùy theo tác giả. Theo một số tác giả Khatri.P, Kansner.S.E, Sankaranarayanan.R, tỉ lệ biến chứng đột quỵ sau chụp và can thiệp mạch vành là 0.07-0.38%. Tỉ lệ đột quỵ sẽ cao hơn ở một số thủ thuật như nong van (1.2-2%), đốt điện sinh lý (0-7%). Ngược lại, đột quỵ sau đóng lỗ thông liên nhĩ có tỉ lệ rất thấp. Wong S.C và cộng sự tổng kết 76.903 bệnh nhân thực hiện PCI tại Mỹ (2005) cho thấy tỉ lệ đột quỵ sau thông tim là 0.18% (140 trường hợp). Theo tác giả Jan Yanko (2012) tỷ lệ tử vong trong bệnh viện do đột quỵ sau can thiệp là 25-44%, tỷ lệ này giảm xuống đáng kể nếu phát hiện sớm và có thái độ xử trí đúng đắn.

Bảng tổng hợp các kết quả nghiên cứu với số lượng bệnh nhân tương đối lớn về đột quỵ trong can thiệp động mạch vành:

NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THÚC  ĐẨY

Bệnh nhân bị bệnh thiếu máu cục bộ thường có xơ vữa động mạch toàn thân, bệnh nhân bị bệnh động mạch vành có thể đang có tình trạng xơ vữa các mạch máu lớn khác. Vì thế trong can thiệp tim mạch có sử dụng dây dẫn và ống thông có thể gây bong mảng xơ vữa, các mảng xơ vữa có thể trôi lên động mạch não dẫn đến thuyên tắc, các mảng xơ vữa nhỏ có thể hình thành cục máu đông lớn và gây tắc các mạch máu não lớn hơn. Mảng xơ vữa vôi hóa có nguồn gốc từ quai động mạch chủ được xem là nguyên nhân hàng đầu trong đột quỵ sau can thiệp và người ta cho rằng các bệnh nhân này thường thất bại với thuốc tiêu huyết khối. Thuyên tắc  khí cũng có thể xãy ra, trong quá trình thao tác phẫu thuật viên không dùng nước muối sinh lý đuổi hết khí trong hệ thống catherter, thuyên tắc khí ít gây đột quỵ ngoại trừ lượng khí lớn được bơm vào động mạch. Hình thành cục huyết khối ở đầu ống thông nếu trong quá trình thủ thuật không dùng nước muối có pha heparin để tráng ống thông cũng như chưa đủ liều thuốc chống đông toàn thân.

Nguy cơ đột quỵ sau thông tim tăng trong một số trường hợp sau: giới nữ, tuổi cao, phì đại thất trái, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận, NMCT cấp, tiền sử đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên khác, bệnh nhiều nhánh mạch vành, CABG trước đây…Nghiên cứu của Wong.S.C cho thấy các yếu tố tuổi, NMCT cấp (<24h), bệnh động mạch cảnh, suy thận, suy tim xung huyết lúc nhập viện và đặt IABP là các yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ do thủ thuật trong tim.

Dụng cụ can thiệp cũng là một yếu tố nguy cơ đột quỵ trong can thiệp, ống thông lớn có độ cong nhiều cùng với thủ thuật kéo dài, thay đổi vị trí ống thông nhiều là những nguy cơ cao bong mảng xơ vữa ở động mạch chủ hơn. Đường động mạch sử dụng cũng có ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ sau thông tim. Khi sử dụng đường quay thì sẽ có tỉ lệ thuyên tắc não cao hơn qua đường đùi do dây dẫn phải đi qua chỗ chia của động mạch đốt sống và cảnh chung gây bong mảng xơ vữa ở gần chỗ chia này. Ngoài ra, cũng có mối liên quan giữa đột quỵ và số lượng chất cản quang sử dụng, đã có trường hợp đột quỵ sau can thiệp, chụp CT scanner não cho thấy một số lượng lớn chất cản quang trong não.

CHẨN ĐOÁN

Có 2 thời điểm xuất hiện đột quỵ, một là biến chứng này xuất hiện trong hay ngay lập tức sau thủ thuật ngay cả khi đang lưu sheath ở động mạch đùi, hai là biến chứng xảy ra muộn đến 36h tức là khi bệnh nhân đã rời phòng thông tim. Hầu hết các nghiên cứu sổ bộ cho thấy tỉ lệ xuất huyết não và nhồi máu não là tương đương.

Bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng hoặc không có triệu chứng, khoảng 15% BN có nhồi máu não không triệu chứng. Triệu chứng thông thường bao gồm rối loạn thị giác, vận động, vận ngôn và thay đổi ý thức. Các triệu chứng khác bao gồm liệt mặt, không đáp ứng, đau đầu, rối loạn cảm giác, co giật, thất điều.  

Tác giả Sankaranarayanan.R, nghiên cứu trên 6500 BN thực hiện thủ thuật xâm nhập tim mạch (thông tim trái, can thiệp mạch vành, nong van), tỉ lệ đột quỵ là 0.4%. Triệu chứng thường gặp nhất là rối loạn thị giác (26%), liệt  nửa người (26%), liệt mặt (26%). Tổn thương ở tuần hoàn sau là 36% và tuần hoàn trước là 64%. Tắc mạch ở động mạch não giữa là 24%, động mạch não sau là 19%, động mạch nền 5%, động mạch đốt sống 10% và tắc ở 2 nhánh tuần hoàn trước là 43%. Theo tác giả Al-Mubarak và cộng sự  cho thấy hầu hết đột quỵ thuyên tắc trong thủ thuật ở vùng chia của động mạch cảnh chung hay đoạn gần của động mạch não giữa.  Theo tác gỉa Dukkipati.S, xuất huyết não thường xuất hiện ở vùng: thuỳ thái dương - đỉnh - chẩm, trán, hạch nền, não thất, dưới màng cứng, ngoài màng cứng, dưới nhện.

Trước một bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ cần chụp CT hay MRI não hoặc cả hai. MRI có độ nhạy cao hơn CT, đặc biệt là khi chụp sớm. MRI khuyếch tán rất nhạy để xác định thiếu máu não cơn chỉ trong vòng vài phút sau khởi phát triệu chứng, kể cả với những tổn thương nhỏ. CT não chủ yếu dùng để loại trừ xuất huyết não. Cũng có thể sử dụng doppler xuyên sọ  (TCD: transcranial doppler) để xác định thuyên tắc não. Nếu BN còn lưu sheath ở động mạch đùi, nên thực hiện chụp mạch máu não ngay để có chẩn đoán nhanh và chính xác.

TIÊN LƯỢNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

Tiên lượng bệnh nhân đột quỵ rất nặng nề, đặc biệt ở người lớn tuổi, có nhiều bệnh kèm. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện còn cao khoảng 25-44% tùy tác giả. Nếu biến chứng tử vong trong can thiệp chung là 1% thì đột quỵ chiếm 4,1% trong số đó. Đột quỵ làm tăng tỷ lệ tử vong cũng như gây kéo dài thời gian nằm viện và tàn phế.

Xử trí đột quỵ nhồi máu não sau can thiệp tương tự như đột quỵ nhồi máu não, tuy nhiên như đã đề cập ở trên, có vài điểm khác biệt. Mảng xơ vữa bong ra từ động mạch ngoài sọ có thành phần phúc tạp, đôi khi gồm cả calci hóa và thường có thể tích lớn nên khó hiệu quả với tiêu sợi huyết đơn độc. Các động mạch ngoài sọ có thể rất ngoằn ngoèo, đặc biệt ở người lớn tuổi và các động mạch trong sọ chạy qua các ống xương, các yếu tố này có thể làm cho việc đưa các ống thông và dụng cụ vào trong động mạch để lấy cục máu đông là rất khó khăn.

Tóm lại, đột quỵ sau can thiệp tuy hiếm nhưng là biến chứng nặng của các thủ thuật can thiệp tim mạch. Tỷ lệ có thể thay đổi tùy theo loại thủ thuật, cần đánh giá yếu tố nguy cơ của bệnh nhân trước tất cả các thủ thuật để dự phòng biến chứng này. Nguyên nhân đột quỵ có thể do mảng xơ vữa từ động mạch ngoài sọ, bọt khí hay huyết khối tại đâu ống thông..một số yếu tố làm dễ xãy ra biến chứng này như giới nữ, tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận, NMCT cấp, tiền sử đột quỵ…CT hay MRI não là phương tiện chẩn đoán khi nghi ngờ đột quỵ. Thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch là biện pháp điều trị nên lụa chọn vì tính an toàn và hiệu quả  trong trường hợp còn lưu sheath động mạch đùi và không có chống chỉ định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đặng Vạn Phước, Trương Quang Bình, (2011). “Các biến chứng của can thệp động mạch vành”. NXB Y học, trang 31-53.
2. Lazar JM, Uretsky BF, Denys BG, Reddy PS, Counihan PJ, Ragosta M. “Predisposing risk factors and natural history of acute neurologic complications of left-sided cardiac catheterization”. Am J Cardiol. 1995; 75: 1056–1060.
3. Fuchs S, Stabile E, Kinnaird TD, Mintz GS, Gruberg L, Canos DA, Pinnow EE, Kornowski R, Suddath WO, Satler LW, Pichard AD, Kent KM, Weissman NJ. “Stroke complicating percutaneous coronary interventions: incidence, predictors, and prognostic implications”. Circulation. 2002; 106: 86–91.
4. Dukkipati S, O'Neill WW, Harjai KJ, Sanders WP, Deo D, Boura JA, Bartholomew BA, Yerkey MW, Sadeghi HM, Kahn JK. “Characteristics of cerebrovascular accidents after percutaneous coronary interventions”. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 1161–1167.
5. Wong SC, Minutello R, Hong MK. “Neurological complications following percutaneous coronary interventions: a report from the 2000–2001 New York State Angioplasty Registry”. Am J Cardiol. 2005; 96: 1248–1250.
6. Khatri.P, Kansner. S.E.  “Ischemic strokes after cardiac catheterization”. Arch neuro. 2006;63: 817-821.
7.  Sankaranarayanan.R et al. “Stroke complicating cardiac catheterization- a preventable and treatable complication”. J invasive Cardiol. 2007; 19
8.  Fuch.S et al. “Stroke complicating PCI : incidence, predictors, and prognostic implications”. Circulation 2002; 106: 86091.