Ứng dụng phân loại của Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ 2009 trong theo dõi liên tục nhịp tim thai bằng monitoring sản khoa

Ths Phan Hồng Ngọc - Khoa Sản

1. Lịch sử của monitoring sản khoa

Vào thế kỷ thứ XVII, Phillipe Le Gaust người đầu tiên mô tả việc nghe tiếng tim thai trong một bài thơ. Năm 1818, François Mayer, người Thụy Sĩ đã ghi nhận rằng ta có thể nghe được tiếng tim thai khi đặt tai vào thành bụng người mẹ. Năm 1821, một người Pháp Lejumeau de Kergaradec là người đầu tiên nêu lên rằng dựa vào việc nghe tim thai ta có thể chẩn đoán thai nghén, song thai hoặc tư thế của thai trong tử cung [8], [12]. Năm 1917, bác sĩ David Hillis, nhà sản khoa người Mỹ đã dùng ống nghe như kiểu thông thường để nghiên cứu tiếng tim của thai nhi. Cũng vào năm đó, J B Delee tự cho là chính ông ta đã tiến hành việc đó trước. Về sau phương tiện để thăm dò thai nhi có tên chung là Delle - Hillis.

Máy monitoring sản khoa

Ở thập kỷ 50, 60, thời kì của khoa học kĩ thuật phát triển ở mức độ cao, Edward Hon - một bác sĩ làm việc tại trường Đại học y khoa Yale, Mỹ đã công bố việc theo dõi tim thai một cách liên tục qua thành bụng của người mẹ [3], [7], [12]. Hai bác sĩ, một là người Uruguay tên là Caldeyro Barcia (1966), và một là người Đức Konard Hammacher (1967) đã nhận thấy có một số dạng nhịp tim thai được ghi có liên quan với tình trạng suy thai. Nhưng chưa có sự thống nhất với các đồng nghiệp vào thời đó.

Vào tháng 12 năm 1971, Hội nghị quốc tế về monitoring sản khoa tại New Jersey, Mỹ và sau đó là tháng 3 năm 1972 tại Amsterdam, Hà Lan, bác sĩ Edward Hon và Caldeyro - Barcia đã thống nhất được danh pháp chuẩn trong mornitoring sản khoa. Gần đây với hy vọng là sẽ làm giảm các biến chứng cho trẻ sơ sinh trong chuyển dạ mà nặng nhất là bại não mà nhiều nước trên thế giới đã áp dụng phương pháp theo dõi tim thai liên tục trong chuyển dạ [8]. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có bằng chứng thuyết phục cho thấy phương pháp thăm dò này thật sự có ý nghĩa trong việc giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh cũng như tỉ lệ trẻ bại não [3], [6], [9], [7].

2. Cấu tạo của máy monitoring sản khoa

Máy gồm có ba bộ phận chính [1]:

- Bộ phận theo dõi nhịp tim thai gồm: một đầu dò siêu âm dựa vào hiệu ứng doppler gồm 2 đơn vị áp điện, một phát sóng siêu âm liên tục tới tim thai, một thu nhận âm vang phản xạ từ tim thai tới.

- Bộ phận ghi nhận áp lực buồng ối (cường độ cơn go tử cung) gồm một đầu dò có hệ thống truyền áp lực do cơn co tử cung tạo ra, đầu dò cơn co có thể đặt ngoài thành bụng hay đưa vào trong tử cung ngoài buồng ối.

- Bộ phận chuyển đổi tín hiệu:

• Hệ thống phân tích sự thay đổi về tần số siêu âm, áp lực buồng ối, và chuyển đổi thành các tín hiệu nhịp tim thai, áp lực cơn co có thể ghi lại được trên giấy ghi hoặc phát âm thanh nghe được.
• Giấy ghi gồm có 2 phần: Phần trên ghi nhịp tim thai, đường vạch ngang của giấy ghi tương ứng với tần số nhịp tim thai, khoảng cách giữa 2 vạch ngang tương ứng với 10 nhịp. Phần dưới ghi áp lực buồng ối có các vạch ngang. Khoảng cách mỗi vạch ngang tương ứng 10 mmHg. Đường kẻ dọc biểu thị thời gian, mỗi ô con tương ứng với 1 phút hoặc 3 phút tùy theo tốc độ của máy.
• Bút ghi: Đầu bút bằng kim loại được đốt nóng khi ghi tín hiệu, một bút ghi nhịp tim thai, và một bút ghi áp lực cơn co.

Hiện nay có hai phương pháp đo tim thai: phương pháp đo tim thai ngoài và phương pháp đo tim thai trong. Do nhiều hạn chế nên đo tim thai trong không được ứng dụng rộng rãi như phương pháp đo tim thai ngoài [1], [13].

3. Phân loại CTG theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ (ACOG) năm 2009

3.1. Danh pháp ACOG 2009 [2]:

Nhịp tim thai cơ bản (NTTCB):

• NTTCB bình thường: 110 - 160 nhịp/phút.
• NTTCB nhanh: > 160 nhịp/phút.
• NTTCB chậm: < 110 nhịp/phút.

Dao động nội tại (DĐNT):

• Không có DĐNT.
• DĐNT tối thiểu: ≤ 5 nhịp/phút.
• DĐNT bình thường: 6 - 25 nhịp/phút.
• DĐNT tăng: > 25 nhịp/phút.

Nhịp tăng:

• Ở thai < 32 tuần: Nhịp tăng > 10 nhịp/phút so với NTTCB, kéo dài hơn 10 giây nhưng không quá 2 phút.
• Ở thai ≥ 32 tuần: Nhịp tăng > 15 nhịp/phút so với NTTCB, kéo dài hơn 10 giây nhưng không quá 2 phút.
• Nhịp tăng kéo dài: Nhịp tăng kéo dài hơn 2 phút nhưng không quá 10 phút. Hiện tượng tăng kéo dài trên 10 phút thì không gọi là nhịp tăng mà là thay đổi NTTCB.

Nhịp giảm:

• Nhịp giảm sớm (DIP 1): Là nhịp giảm ngắn hạn, tuần tiến với độ dài từ lúc  khởi đầu đến lúc nhịp tim thai ở mức thấp nhất là ≥ 30 giây, cân xứng và hằng định so với cơn co. Đáy của nhịp giảm trùng với đỉnh của cơn co.
• Trong đa số các trường hợp: Khởi đầu, cực tiểu và phục hồi của nhịp giảm trùng với khởi điểm, đỉnh và kết thúc cơn co.
• Nhịp giảm muộn (DIP 2): Là nhịp giảm ngắn hạn, tuần tiến với độ dài từ lúc khởi đầu đến lúc nhịp tim thai đạt cực tiểu là ≥ 30 giây và hằng định so với cơn co tử cung. Đáy của nhịp giảm đến sau đỉnh của cơn co.

Trong đa số trường hợp: Khởi điểm, cực tiểu và phục hồi nhịp giảm đến sau khởi điểm, đỉnh và kết thúc cơn co.

+ Nhịp giảm biến đổi (DIP 3): Là nhịp giảm ngắn hạn, đột ngột với độ dài từ thời điểm khởi đầu đến thời điểm nhịp tim thai đạt cực tiểu là < 30 giây, có hay không có liên hệ với cơn co tử cung.

Khi DIP 3 xuất hiện cùng với cơn co tử cung, khởi đầu, độ sâu và độ dài của nhịp giảm thường thay đổi theo các cơn co tử cung kế tiếp nhau.

+ Nhịp giảm kéo dài: Là nhịp giảm có biên độ ≥ 15 nhịp/phút so với NTTCB, kéo dài trên 2 phút nhưng không quá 10 phút. Hiện tượng giảm kéo dài trên 10 phút không được xem là nhịp giảm kéo dài mà là thay đổi NTTCB.

Biểu đồ hình sin:  Có đầy đủ các đặc điểm hình thái:

• NTTCB dạng sóng sin với độ cong nhẹ, mướt.
• Tần số 3 – 5 mỗi phút.
• Tồn tại trong ≥ 20 phút.

3.2. Phân loại CTG theo ACOG 2009 [2]:

Biểu đồ loại I:

• NTTCB: 110 - 160 l/ph.
• DĐNT bình thường.
• Không có DIP 2 hay DIP 3.
• Có hay không có DIP 1.
• Có hay không có nhịp tăng.

Biểu đồ loại I dự báo một tình trạng về toan kiềm bình thường ở thai nhi. Trong trường hợp này chỉ cần theo dõi một cách bình thường và không cần có bất cứ can thiệp nào.

Biểu đồ loại II: gồm các biểu đồ không được xếp vào loại I hay III

+ NTTCB:

NTTCB chậm nhưng không kèm theo mất DĐNT.

NTTCB nhanh.

+ DĐNT:

DĐNT tối thiểu.

Không có DĐNT nhưng không kèm theo nhịp giảm lặp lại.

DĐNT tăng.

+ Nhịp tăng: không có sau kích thích thai.

+ Nhịp giảm:

DIP 3 lặp lại kèm DĐNT bình thường

Nhịp giảm kéo dài.

DIP 2 lặp lại nhưng DĐNT bình thường.

DIP 3 với các đặc điểm khác: chậm trở lại NTTCB, overshoots, có vai.

Biểu đồ loại này chưa đủ dự báo về tình trạng toan kiềm, có ý nghĩa là ở thời điểm hiện tại: dữ kiện không rõ để xếp vào loại I hay III. Trong trường hợp này cần theo dõi liên tục, đánh giá lại trong bối cảnh lâm sàng tổng thể. Trong 1 số trường hợp, cần thực hiện thêm CTG test đảm bảo rằng thai đang an toàn và các biện pháp hồi sức thai.

Biểu đồ loại III: thuộc 1 trong 2 dạng sau:

+ Mất DĐNT và một trong các yếu tố sau:

DIP 2 lặp lại.

DIP 3 lặp lại.

NTTCB chậm.

+ Biểu đồ hình sin

Biểu đồ loại III là bất thường, bất thường về toan kiềm thai nhi tại thời điểm khảo sát, cần phải lượng giá và giải quyết các vấn đề lâm sàng. Cần xem xét các nguyên nhân có thể dẫn đến tình trạng này: cung cấp oxy cho mẹ, thay đổi tư thế của mẹ, ngưng các kích thích chuyển dạ, giải quyết tình trạng hạ huyết áp,… Nếu can thiệp theo những cách trên mà vẫn không điều chỉnh được biểu đồ III thì xem xét đến việc chấm dứt cuộc chuyển dạ [2], [4], [5], [10], [11].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phan Trường Duyệt (2003), "Hướng dẫn thực hành thăm dò về sản phụ khoa", NXB Y học, tr.114-154.
2. ACOG(2009), "Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nonmenclature, Interpretation, and General Management Principles", ACOG Practice Bulletin, 114(1), pp. 192-202.
3. Ashmead G.G.(2011), "Fetal Heart Rate Monitoring Update: The Good, the Bad, and the Atypical", The female patient, 36, pp. 14-22.
4. Blackwell S.C.,Grobman W.A.,Antoniewicz M.L. et al(2011), "Interobserver and intraobserver reliability of the NICHD 3-Tier Fetal Heart Rate Interpretation System", American Journal of Obstetrics and Gynecology, pp. 378.e1-5.
5. Coletta J.,Murphy E.,Rubeo Z. et al(2012), "The 5-tier system of asessing fetal heart rate tracing is superior to the 3-tier system in identifying fetal acidema", American Journal of Obstetrics and Gynecology, 206, pp. 226.e1-5.
6. Craig Barstow and Gauer R.(2010), "How does electronic fetal heart rate monitoring affect labor and delivery outcomes?", The journal of family practice, 59(11), pp. 653.
7. Eugene Bailey R.(2009), "Intrapartum Fetal Monitoring", American Family Physician 80(12), pp. 1388-1396.
8. Freeman R.K.,Garite T.J. and Nageotte M.P.(2003), "Fetal Heart Rate Monitoring", Lippincott Williams & Wilkins, 3rd, pp.64-89.
9. Han-Yang Chen,Suneet P. Chauhan,Cande V. Ananth et al(2011), "Electronic fetal heart rate monitoring and its relationshp to neonatal and infant mortability in the United States", American Journal of Obstetrics and Gynecology, 204, pp. 491.e1-10.
10. NCC(2010), "NICHD Definitions and Classifications: Application to Electronic Fetal Monitoring Interpretation", NCC Monograph 3(1), pp. 1-20.
11. Okai T.,Ikeda T.,Kawarabayashi T. et al(2010), "Intrapartum management guidelines based on fetal heart rate pattern classification", J. Obstet. Gynaecol. Res., 36(5), pp. 925-928.
12. Resh P.,Vishwanatha A.C. and Sujani B.(2011), "Admission Test Cardiotocography During Labour as a Predictor of Fetal Outcome ", JK-Practitioner, 16(1-2), pp. 43-49.
13. Van Geijn H.P.(2004), "Module 14 : Fetal Monitoring", Postgraduate Training and Research in Reproductive Health, University Women's Hospital Freiburg, pp.1-67.