Nhiễm trùng huyết

Ths Trương Thị Kiều Loan - Khoa KSNK

Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn có thể có triệu chứng hoặc không, có hoặc không có rối loạn chức năng nội tạng. Nhiễm trùng huyết thường được định nghĩa là sự hiện diện của nhiễm trùng kết hợp với hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS). Nhiễm trùng huyết  nặng (nhiễm trùng huyết phức tạp do rối loạn chức năng cơ quan); và sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết gây ra suy tuần hoàn cấp tính đặc trưng bởi liên tục hạ huyết áp động mạch mặc dù  bù đầy đủ khối lượng và không giải thích được bởi những nguyên nhân khác.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Hỏi tiền sử bệnh và khám thực thể có thể nghĩ đến các nguyên nhân của quá trình nhiễm trùng và do đó giúp xác định liệu pháp kháng sinh thích hợp. Các dấu hiệu và triệu chứng chung có thể bao gồm những triệu chứng sau  đây: 

• Sốt, có hoặc không có ớn lạnh.
• Trạng thái tinh thần bị suy sụp.
• Tăng tần số  hô hấp do nhiễm kiềm hô hấp.
• Ấm hoặc lạnh da, tùy thuộc vào tính đầy đủ của tưới máu nội tạng và sự giãn nở của các mạch máu trên bề mặt của da.

Nguyên nhân

Các yếu tố sau đây cho thấy nhiễm trùng đường IV (tĩnh mạch):  Loại bỏ các nguyên nhân khác, kết hợp với vị trí đặt IV dài ngày.
Các yếu tố sau đây đề nghĩ đến nguyên nhân từ đường tiêu hóa (GI) hoặc  đường sinh dục (GU) :

• Tiền sử các bệnh đường tiêu hóa gây thủng hoặc áp xe.
• Đau bụng, đau  lan tỏa (cho thấy viêm tụy hoặc viêm phúc mạc tổng quát), phải hạ sườn (túi mật nguyên nhân), góc phần tư phía dưới bên phải (viêm ruột thừa hoặc bệnh Crohn), hoặc rời rạc phần dưới bên trái  (viêm túi thừa ).
• Bất thường trên trực tràng  (cho thấy một áp xe tuyến tiền liệt) hoặc tuyến tiền liệt không viêm (lành tính tăng sản tuyến tiền liệt).
• Kết quả của nhiễm trùng đường niệu sinh dục –nguyên nhân của viêm bể thận, bệnh sỏi, bẩm sinh, mở rộng tuyến tiền liệt, đau vùng thắt lưng (gợi ý viêm bể thận) .

Khám xét cần chú ý đến:

Bệnh nhân lớn tuổi có thể biểu hiện viêm phúc mạc. Một phẫu thuật bụng cấp tính ở bệnh nhân mang thai có thể khó chẩn đoán; nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm trùng máu trong thai kỳ là do sự tắc nghẽn đường tiết niệu.
Nhiễm trùng máu thường được kết hợp với các điều kiện khác như:

• Đường tiêu hóa - Bệnh gan, bệnh túi mật, bệnh đại tràng, áp xe, tắc ruột, và nhiễm trùng n ệu sinh dục,  viêm bể thận, áp-xe trong nội bộ hoặc quanh thận, sỏi thận, tắc nghẽn đường tiết niệu, viêm tuyến tiền liệt cấp tính hoặc áp xe, suy thận.                       
• Xương chậu - viêm phúc mạc và áp xe vùng chậu .
• Đường hô hấp dưới - viêm phổi cộng đồng mắc phải , viêm mủ màng phổi, và áp xe phổi.
• Hệ thống mạch máu - nhiễm đường truyền tĩnh mạch hoặc thiết bị cấy ghép
• Tim và mạch máu tim - Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn và cơ tim hoặc tĩnh mạch ngoại biên.

Chẩn đoán:

Các xét nghiệm cận lâm sàng có thể được xem xét bao gồm những xét nghiệm sau  đây:

• Công thức máu:Thông thường không hữu ích
• Cấy vi khuẩn, cấy máu khi nhập viện; cấy dịch của đầu ống thông (trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng máu đường truyền tĩnh mạch trung ương); cấy dịch mũi (nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin)
• Nhuộm bệnh phẩm hoặc nhuộm Gram của máu ngoại vi .
• Khảo sát nước tiểu (Nhuộm Gram, phân tích nước tiểu, và cấy nước tiểu ), đo nồng độ procalcitonin .

Hinh ảnh có thể hữu ích bao gồm:

•  X quang phổi (để loại trừ viêm phổi và chẩn đoán nguyên nhân khác gây thâm nhiễm phổi)
•  Siêu âm bụng (đối với nghi ngờ tắc nghẽn đường mật)
•  Chụp Bụng CT hoặc MRI

Các nghiên cứu tim sau đây có thể hữu ích nếu nhồi máu cơ tim (MI) có khả năng: Điện tâm đồ (ECG), Nồng độ men tim
Chẩn đoán xâm lấn có thể được xem xét bao gồm những thủ thuật sau đây: Chọc hút (ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi đáng kể và ở những bệnh nhân với dịch ổ bụng)

Theo dõi:

Theo dõi ban đầu có thể bao gồm những bước: Nghỉ ngơi tại giường ỏ các khoa hoặc chuyển vào ICU để theo dõi và điều trị nếu các phương tiện cần thiết không có sẵn tại các khoa lâm sàng .

Điều trị:

Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Điều trị hỗ trợ nếu cần thiết để duy trì tưới máu nội tạng và hô hấp.
Điều trị kháng sinh thích hợp phụ thuộc vào các tác nhân gây bệnh, như sau:

• Nhiễm trùng đường tĩnh mạch - Meropenem hoặc cefepime kết hợp với điều trị cho staphylococci; nếu tụ cầu vàng kháng methicillin là phổ biến, thì phải kết hợp thêm linezolid, vancomycin, hoặc daptomycin; đối với vi khuẩn mà coagulase âm staphylococci, tránh dùng vancomycin .
• Nhiễm trùng đường mật - Imipenem, meropenem, hoặc piperacillin
• Nhiễm trùng trong ổ bụng và vùng chậu - Imipenem, meropenem, monifloxacin, piperacillin-tazobactam, ampicillin-sulbactam, hoặc tigecycline; clindamycin hoặc metronidazole cộng với aztreonam, levofloxacin, hoặc một aminoglycoside .
• Nhiễm trùng đường niệu - Aztreonam, levofloxacin, cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc cephalosporin thế hệ thứ tư, hoặc một aminoglycoside; cho vi khuẩn ruột, ampicillin hoặc vancomycin; cho vi khuẩn đường ruột kháng vancomycin, linezolid hoặc daptomycin; cho vi khuẩn đường niệu do vi khuẩn ở cộng đồng, levofloxacin, aztreonam, hoặc một aminoglycoside cộng với ampicillin; cho nhiễm khuẩn niệu bệnh viện, piperacillin, imipenem, meropenem hoặc  Tụ cầu, phế cầu khuẩn, nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não - Nafcillin, một  kháng sinh kháng tụ cầu, một cephalosporin, một carbapenem, daptomycin, hoặc linezolid; penicillin G hoặc một phiên bản beta-lactam .
• Nhiễm trùng huyết không rõ nguồn gốc - Meropenem, imipenem, piperacillin-tazobactam, hoặc tigecycline; metronidazole cộng hoặc levofloxacin, aztreonam, cefepime, hoặc ceftriaxone.

Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật sớm để chẩn đoán nhiễm trùng máu trong ổ bụng hoặc vùng chậu là rất cần thiết. Đánh giá mức độ bệnh phụ thuộc vào nguồn gốc của sự lây nhiễm, mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng huyết, và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

Nguồn: Dịch từ http://emedicine.medscape.com/article/234587-overview, Burke A Cunha, MD; Chief Editor: Michael Stuart Bronze, MD