Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi

Ths Bs Trần Thị Minh Thịnh - Khoa Nội Tiêu hóa

I. Đại cương

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chiếm khoảng 70% xuất huyết tiêu hóa trên  bệnh nhân xơ gan, tỷ lệ tái phát cao 80%/1 năm nếu không dự phòng. Ở các nước phát triển, phương tiện hồi sức tốt tử vong do xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là 30-35%.

Nội soi thắt giãn tĩnh mạch thực quản (EVL) bằng vòng cao su đã được phát triển là một nỗ lực để tìm một phương tiện hiệu quả của điều trị giãn tĩnh mạch thực quản, hiệu quả cao và biến chứng thấp hơn nhiều so với chích xơ giãn tĩnh mạch quản. Sau khi dùng vòng cao su thắt vào búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi tại vị trí thắt gây thiếu máu hoại tử các mô hoại tử tróc ra trong một vài ngày đến vài tuần, để lại một vết loét niêm mạc và nhanh chóng  lành sẹo do đó làm xơ hoá thành mạch.

Stiegmann và cộng sự ở Corolado (Mỹ) là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật này và bệnh nhân đầu tiên được điều trị bằng EVL vào năm 1986.

Những năm gần đây, thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi là kỹ thuật mới được áp dụng rộng rãi, có hiệu quả cao và ít biến chứng  hơn nhiều so với chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản.

II. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản

Phân loại mức độ nặng nhẹ, nguy cơ chảy máu theo: màu sắc búi dãn, xuất tiết và xuất huyết trên thành mạch, vị trí kích thước búi giãn. Đây là phân loại được ứng dụng nhiều nhất.

– Màu sắc búi giãn:

• Màu trắng: tĩnh mạch giãn ít, trông giống như một nếp niêm mạc.
• Màu xanh hoặc tím: tĩnh mạch giãn nhiều, thành mỏng, dễ vỡ, trông như đang ứ đầy máu.

– Dấu hiệu đỏ trên thành mạch:

• Vằn đỏ: các mao mạch nổi dọc theo cột dãn tĩnh mạch lớn giống như 1 lằn roi.
• Nốt đỏ: các nốt đỏ kích thước trên 2mm trên bề mặt cột giãn tĩnh mạch.
• Bọc máu: ổ máu tụ tạo thành bọc máu trên thành cột giãn tĩnh mạch, là dấu hiệu dự báo nguy cơ sắp vỡ của búi giãn.

– Kích thước búi dãn:

• Độ I: tĩnh mạch kích thước nhỏ, mất đi khi bơm căng.
• Độ II: tĩnh mạch chiếm dưới 1/3 kích thước thực quản, không mất đi khi bơm hơi.
• Độ III: tĩnh mạch chiếm trên 1/3 kích thước thực quản, giãn to thành từng búi.

– Vị trí búi giãn: 1/3 trên, 1/3giữa, 1/3 dưới thực quản.

III. Chỉ định thắt tĩnh mạch thực quản.

• Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
• Điều trị dự phòng: giãn tĩnh mạch thực quản độ 2-3, dấu đỏ, hiện không chảy máu.

IV. Chống chỉ định

• Bệnh nhân đang xuất huyết ồ ạt ảnh hưởng đến huyết động    
• Rối loạn đông máu nặng.
• Bệnh nhân đang có triệu chứng suy gan nặng và tiến triển.
• Giãn tĩnh mạch phình vị.

V. Tai biến

• Tỷ lệ tai biến do thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng cao su ít hơn so với chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản.
• Do cơ chế gây xơ hoá, loét và hẹp thực quản có thể xảy ra. Tuy nhiên, cả trên lý thuyết và thực tế, tổn thương do thắt có tính chất tự giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm, lớp cơ ít khi bị ảnh hưởng. Vì thế, loét thường là nhỏ, nông,
• Ít khi gây xuất huyết và lành nhanh hơn so với khi chích xơ.
• Các triệu chứng đau ngực, khó nuốt cũng ít khi xảy ra.
• Các tai biến khác như nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi hít, sốt đều ít gặp hơn so với chích xơ.

VI. Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật

• Bệnh nhân nhịn ăn uống 8-12 giờ trước thủ thuật.
• Kiểm tra chỉ định và chống chỉ định.
• Kiểm tra xét nghiệm ở đợt đầu tiên: Công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan.
• Giải thích cho bệnh nhân và gia đình.
• Ký cam kết thủ thuật.

VII. Theo dõi sau thủ thuật 

- Nằm theo dõi tại khoa hay phòng hồi sức 30 phút – 1 giờ sau thủ thuật

*Bệnh nhân cần theo dõi tại nhà:

- Để ý màu sắc phân trong 3 ngày.

- Ăn lỏng, tránh thức ăn nóng trong 48 giờ.

- Tránh làm nặng trong vòng 1 tuần.

- Uống thuốc theo toa bác sĩ, các thuốc dùng:

• Băng niêm mạc.
• Ức chế bơm Proton.

  Các thuốc này dùng để hạn chế tổn thương loét thứ phát sau thắt và có thể cho đến lần thắt kế tiếp

- Tái khám sau 1 tuần - 10 ngày nếu cần, hoặc khi thấy:

• Sốt cao.
• Ói ra máu hay đi tiêu máu nhiều.
• Mệt, cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực.

Tài liệu tham khảo.

1. Bệnh viện Chợ Rẫy- khoa nội soi(2007), “Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên qua nội soi”, tài liệu giảng dạy.
2. Ali Nawaz Khan(2016) et al, “Esophageal Varices Imaging”
3. John S Goff, MD(2015) et al “Endoscopic variceal ligation”