Chăm sóc bệnh nhân sau mổ đường tiêu hóa

BS. Hồ Thiên Diễm - Khoa PT-GMHS

I. ĐẠI CƯƠNG

 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ là một công việc quan trọng nhằm phát hiện kịp thời các rối loạn sau mổ, chủ động ngăn ngừa và xử lý tai biến, biến chứng. Chăm sóc sau mổ là công việc quan trọng góp phần không nhỏ đảm bảo cho thành công của phẫu thuật. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý: đau, các biến chứng về tim mạch, hô hấp, chức năng thận, hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu,…Thời kỳ sau mổ được chia làm 3 giai đoạn:

+Giai đoạn đầu: 3-5 ngày sau mổ.

+Giai đoạn 2: 2-3 tuần sau mổ.

+Giai đoạn 3: kéo dài đến khi bệnh nhân phục hồi chức năng sinh hoạt và lao động.

 Nhiệm vụ của chăm sóc sau mổ là theo dõi can thiệp ở giai đoạn 1 và 2 nhằm:

+Dự phòng và điều trị các biến chứng sau mổ.

+Tăng cường quá trình liền sẹo.

+Phục hồi khả năng sinh hoạt, lao động.

II. CÁC VẤN ĐỀ CHĂM SÓC SAU MỔ ĐƯỜNG TIÊU HÓA

1. Chăm sóc dẫn lưu

Trong phẫu thuật đường tiêu hóa có hai loại dẫn lưu thường được sử dụng:

+ Dẫn lưu đặt trong các tạng rỗng (Maletcot, Pezzer, Nelaton): Dẫn lưu hơi, dịch.

+ Dẫn lưu hình chữ T( Dẫn lưu Kehr): dẫn lưu đường mật.

- Ống dẫn lưu để thấp hoặc hút liên tục tùy yêu cầu phẫu thuật và phải đảm bảo thông suốt, dẫn lưu dịch, máu một chiều từ trong ra ngoài. Theo dõi số lượng màu sắc dịch, máu qua dẫn lưu, khi có dấu hiệu bất thường tìm nguyên nhân để can thiệp kịp thời.

- Vệ sinh, sát khuẩn quanh chân ống dẫn lưu.

2. Nuôi dưỡng sau mổ

- Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch: Thường phải thực hiện nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho đến khi đường tiêu hóa lưu thông trở lại( Bệnh nhân có trung tiện, đại tiện được) Đối với bệnh nhân cần nuôi dưỡng dài ngày nên dùng catheter tĩnh mạch cảnh ngoài hoặc dưới đòn, đảm bảo đủ năng lượng, điện giải, đạm, lipid,…

- Nuôi dưỡng bằng đường miệng: khi bệnh nhân có trung tiện. Cho bệnh nhân  ăn, uống từ thức ăn lỏng: sữa, súp, cháo; sau đó tùy trường hợp mà cho ăn đặc dần.

- Không nên cho ăn sớm chất xơ vì có nguy cơ tắc ruột do bã thức ăn. Đối với trường hợp cắt dạ dày cần chia ra làm nhiều bữa, mỗi bữa ít một.

3. Chế độ vận động, sinh hoạt

- Nên cho bệnh nhân vận động sớm tại giường (sau mổ 12 giờ): tập thở bụng, xoay trở tư thế, xoa bóp kích thích tuần hoàn lưu thông, ho khạc tránh ứ đọng, cho ăn sớm, tập vật lý trị liệu, thể dục liệu pháp. Sau mổ 24- 48 giờ, có thể giúp bệnh nhân tập đi lại quanh giường giúp nhu động ruột nhanh chóng trở lại.

               Hình: Cho bệnh nhân vận động sớm và vỗ rung phổi

4. Hút dịch dạ dày

 Những ngày đầu sau mổ do tình trạng liệt ruột gây ứ đọng dịch ở dạ dày và ruột làm bệnh nhân khó chịu, gây căng các miệng nối vì vậy nên hút dịch dạ dày vào buổi sáng, hoặc những lúc bệnh nhân có cảm giác đầy bụng để giúp bệnh nhân dễ chịu và tránh bục các miệng nối.

5. Chăm sóc vết mổ

- Kiểm tra vết mổ và thay băng hàng ngày.

- Đối với băng chèn hoặc băng ép cầm máu có thể để băng từ 1-3 ngày.

- Đối với chỉ khâu da: người lớn có thể cắt chỉ sau 7 ngày, trẻ em sau 10-14 ngày.

- Nốt chỉ nề, rỉ dịch cần cắt chỉ sớm, cách quảng.

III. CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG SAU MỔ

1. Nôn:

- Hay gặp ở những bệnh nhân gây mê kéo dài, hoặc do thuốc nhất là Morphin

- Xử trí: tư thế nằm đầu cao, nghiêng về một bên để tránh sặc chất nôn vào đường thở. Hút dịch dạ dày.

- Thuốc Ondaseotron: TTM 4mg/ lần( 1-2 lần/ ngày)

2. Nấc:

- Nấc thường xảy ra trong mổ có co kéo nhiều vùng dạ dày- thực quản và dây thần kinh X, do gây mê; sau mổ do co thắt cơ hoành đột ngột và kéo dài.

- Xử trí: cho bệnh nhân thở nhanh; thở sâu và nín thở; ấn thần kinh hoành ở hai bên khí quản; Nếu không mất có thể dùng thuốc:

   + Primperan 10mg TTM

   + Atropin 0.5mgTTM

3. Chướng bụng sau mổ:

- Sau mổ bụng thường có biểu hiện liệt ruột cơ năng từ 24-72 giờ sau mổ, có thể gây cản trở hô hấp

- Xử trí: Thay đổi tư thế, hút dịch và hơi dạ dày, đặt microlax trực tràng để kích thích trung tiện.

4. Bí tiểu:

- Nguyên nhân: do ảnh hưởng của thuốc mê hoặc do tê tủy sống, do phẫu thuật tầng sinh môn và thói quen không đi tiểu được ở tư thế nằm.

- Xử trí: cho bệnh nhân ngồi hoặc đứng dậy để đi tiểu, chờm nóng vùng hạ vị.

    + Thuốc chống co thắt: Nospa 40mg TDD

    + Thông tiểu nếu các phương pháp trên thất bại nhưng cần đảm bảo vô khuẩn.

5. Đau bụng:

- Đau nông: Đau vết mổ do chỉ khâu.

- Đau bên trong: do rối loạn thần kinh, co giãn các tạng trong ổ bụng.

- Xử trí: An thần, giảm đau, thuốc chống co thắt.

6. Đau đầu

- Nguyên nhân: do tác dụng của thuốc mê, do tê tủy sống, do mệt mỏi, do ồn ào…

- Chờm nóng hoặc chờm lạnh, an thần, giảm đau.

IV. PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ

1. Sốc sau mổ

- Nguyên nhân: Do mất máu

- Triệu chứng:

   + Kích thích, vã mồ hôi, da lạnh, niêm mạc nhợt nhạt. Nặng: nằm yên, lờ đờ.

   + Thở nhanh nông hoặc thở yếu.

   + Mạch nhanh >100l/p, huyết áp tụt HATĐ< 90mmHg

- Xử trí:

   + Thở oxy, đảm bảo lưu thông đường thở.

   + Truyền dịch, máu.

   + Trợ tim.

- Dự phòng:

   + Di chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng.

   + Đảm bảo lưu thông đường thở.

   + Theo dõi sát sinh hiệu.

2. Chảy máu sau mổ

- Nguyên nhân: do cầm máu không tốt hoặc rối loạn đông máu.

- Triệu chứng:

   + Da,niêm mạc nhợt, da lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ.

   + Bụng chướng,có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp hoặc dẫn lưu ra nhiều máu, máu đỏ tươi, máu cục.

   + Nếu chảy máu vào đường tiêu hóa: bệnh nhân nôn ra máu tươi, có cục máu đông, sond dạ dày ra máu và kèm theo biểu hiện mất máu toàn thân.

- Xử trí:

   + Trường hợp nhẹ, triệu chứng không điển hình: theo dõi lâm sàng, xét nghiệm, truyền máu, thuốc cầm máu( transamin…)

   + Những trường hợp có triệu chứng điển hình, hoặc điều trị bảo tồn không hiệu quả cần mổ lại sớm để cầm máu.

   + Trường hợp chảy máu miệng nối dạ dày- ruột: nếu phẫu thuật đã lâu, đặt ống Faucher, rửa dạ dày bằng nước ấm 37-40oC( trên 10 lít), cho đến khi nước trong.

3. Nhiễm trùng vết mổ

- Nhiễm trùng vết mổ là biến chứng thường gặp chiếm tỉ lệ 0,1-0,2%.

- Xử trí: Cắt chỉ và rạch rộng vết mổ, dẫn lưu nếu có mủ.

- Dự phòng: cần đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, sát trùg kĩ vùng rạch da trước và sau mổ. Cầm máu kỹ, không để lại các ổ máu tụ và khoảng trống dưới vết khâu. Nặn hết dịch trước khi kết thúc phẫu thuật. Sau mổ thay băng kiểm tra, kịp thời cắt một vài nốt chỉ và nặn dịch nếu có.

4. Viêm phổi sau mổ

- Biến chứng này hay gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý hô hấp kèm hoặc trẻ nhỏ do các phế quản nhỏ dễ bị tắc nghẽn.

- Nguyên nhân:  thường do ứ đọng, do tắc, viêm nhiễm đường hô hấp sau mổ do đau bệnh nhân  hạn chế vận động , hô hấp, do gây mê kéo dài, do hít chất nôn vào đường thở.

- Biểu hiện:

   + Ho, đau ngực, sốt.

   + Phổi có ran.

   + X-Quang: có hình ảnh viêm phổi.

- Xử trí:

   + Khuyến khích bệnh nhân ngồi dậy sớm, vỗ rung phổi, kích thích ho khạc đàm.

   + Thuốc: kháng sinh, long đàm, giãn phế quản qua khí dung.

5. Viêm phúc mạc sau mổ

- Biến chứng này thường do bị bục chỉ các miệng nối ống tiêu hóa, hoặc rò mật chân Kehr, thường xuất hiện ngày thứ 3-5 sau mổ.

- Biểu hiện:

   + Đau bụng dữ dội, bí trung- đại tiện.

   + Toàn thân có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt cao sau mổ.

   + Bụng trướng, phản ứng thành bụng(+), túi cùng Douglas phồng và đau.

   + Siêu âm ổ bụng có nhiều dịch, chọc dò có dịch mật, hoặc dịch tiêu hóa.

- Xử trí: mổ lại sớm để giải quyết nguyên nhân.

6. Tắc ruột sớm sau mổ

- Nguyên nhân: Do dính, xoắn ruột sau mổ, thường xuất hiện vào ngày thứ 3-5 sau khi đã có trung tiện.

- Biểu hiện:

   + Đau bụng từng cơn, nôn, bí trung tiện.

   + Bụng chướng, quai ruột nổi.

   + X-quang: ổ bụng có mức hơi nước.

- Xử trí: Hút dịch dạ dày, nuôi ăn đường tĩnh mạch, kháng sinh. Nếu không cải thiện mổ lại  để giải quyết nguyên nhân.

 Diễn biến của từng bệnh nhân sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố: cơ địa của bệnh nhân, tình trạng bệnh lý, các tổn thương và bệnh lý phối hợp, mức độ can thiệp phẫu thuật …bởi vậy chăm sóc bệnh nhân sau mổ là công việc rất quan trọng nhằm phát hiện sớm, ngăn ngừa các biến chứng, đảm bảo phẫu thuật thành công và phục hồi tốt nhất cho bệnh nhân.