Ngộ độc cấp methanol

Bs Trần Vũ Kiệt - Khoa ICU

I. ĐẠI CƯƠNG:

• Loại rượu uống hay rượu thực phẩm có tên là ethylic hoặc ethanol và nhất thiết phải là rượu được sản xuất riêng từ quá trình lên men ngũ cốc và đạt tiêu chuẩn để uống.
• Có nhiều loại rượu khác vốn là các loại cồn dùng trong công nghiệp đặc biệt là methanol nói chung có độc tính cao hơn nhiều so với ethanol.
• Các trường hợp ngộ độc rượu nặng và nguy hiểm là do ngộ độc các cồn công nghiệp.

II. METHANOL (RƯỢU METHYLIC, METHYL ALCOL, CH3OH):

1. Nguồn gốc, động học và tác dụng:

• Nguồn gốc: Từ Sản xuất công nghiệp methanol là sản phẩm cuối của nhiều quy trình sản xuất hay từ phân hủy rác, chuyển hóa hoa quả (số lương ít)
• Công dụng: Methanol có nhiều công dụng khác nhau( làm sơn, lau chùi , véc ni, dung môi…) hoàn toàn không dùng làm rượu thực phẩm như ethanol.
• Hấp thu: Nhanh chóng và hoàn toàn qua đường tiêu hóa nồng độ đạt đỉnh sau 30-90 phút, tuy nhiên các triệu chứng xuất hiện chậm sau khoảng 18 – 24 giờ.
• Phân bố: Thể tích phân bố 0,7 L/kg. Phần lớn chuyển hóa qua gan, methanol không gắn với protein huyết thanh.
• Chuyển hóa: Trước khi gây độc nhờ enzym alcohol dehydrogenase (ADH), methanol được chuyển hóa thành formandehyde (nửa đời sống rất ngắn, chưa đến 1 phút) sau  đó được oxy hóa thành acid formic. Acid formic phải kết hợp với tetrahydrofolate để oxy hóa hoàn toàn thành carbonic do đó thiếu tetrahydrofolate có thể tích lủy acid formic và góp phần vào gây độc. Cả acid formic và formate đều gây độc với thận.

- Khi PH bình thường, phần lớn acid formic được ion hóa thành formate, khi bị nhiễm toan thì lượng acid formic chuyển thành formate giảm, lượng acid formic vào các cơ quan đích như võng mạc và ty thể tăng lên gây độc. Do đó truyền bicarbonate và lọc máu cải thiện nhiễm toan.

- Tốc độ chuyển hóa của methanol chậm và thay đổi, sau uống 7 ngày còn có thể thấy mootl lượng đáng kể trong cơ thể.

• Thải trừ:

- 3 – 5% liều uống được đào thải qua thận ở dạng nguyên vẹn, 5% liều uồng được đào thải qua thận ở dạng acid formic, và tới 12% được đào thải qua phổi ở dạng nguyên vẹn.

- Methanol cũng qua được nhau thai và qua sữa, mẹ bị ngộ độc methanol thai nhi cũng bị ngộ độc và cố thể tử vong.

• Cơ chế tác dụng: 

- Trực tiếp gây tình trạng say rượu như ethanol, tăng cường tác dụng của GABA thuộc hệ thần kinh ức chế ngăn cản dẫn truyền thuộc hệ thần kinh kích thích.

- Chất chuyển hóa của methanol (acid formic và formate) là nguyên nhân gây nhiễm toan chuyển hóa và tổn thương nhiều cơ quan đích.

- Acid formic cũng có thể ảnh hưởng gián tiếp lên thải trừ amoniac cũng đẫn tới ức chế thần kinh TW.

- Tổn thương các tạng khác như viêm tụy cấp, suy thận cấp, tiêu cơ vân…

2. Triệu chứng:

2.1.Lâm sàng:

- Các triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện trong vòng 30 phút sau uống nhưng cũng có thể muộn hơn tùy thuộc vào số lượng bệnh nhân uống

- Thường có hai giai đoạn, giai đoạn kín đáo từ vài giờ đến 30 giờ đầu và giai đoạn biểu hiện ngộ độc rõ tiếp sau.

- Thần kinh:        

• Lúc đến viện có thể tỉnh táo hay hôn mê sau đó quên, bồn chồn, hưng cảm , ngủ lịm , lẫn lộn, hôn mê và có thể co giật, giai đoạn đầu các triệu chứng có thể bỏ qua.
• Khi ngộ độc nặng có thể xuất huyết hay nhồi máu nhân bèo, nhân đuôi tụt não.

Mắt:

• Lúc đầu bình thường sau 12-24h nhìn mờ, nhìn đôi, cảm giác như có mây che trước mắt, sợ ánh sáng, đau mắt , song thị…
• Đồng tử phản ứng với ánh sáng kém, đồng tử giãn cố định là dấu hiệu của ngộ độc nặng và tiện lượng nặng.
• Soi đáy mắt thấy gai thị sung huyết , sau đó phù võng mạc lan rộng, xuất huyết võng mạc.

Tim mạch:

• Tụt HA, giãn mạch, suy tim.

Hô hấp:

• Thở yếu , ngừng thở, thở nhanh sâu nếu có toan chuyển hóa nặng

Tiêu hóa:

• Biểu hiện sớm , viêm dạ dày xuất huyết, viêm tụy cấp biểu hiện đau thượng vị nôn, đi chảy.

Thận:

• Suy thận cấp với biểu hiện đái ít, vô niệu, nước tiểu đỏ hay sẩm màu nếu có tiêu cơ vân.

2.2. Cận lâm sàng:

- Khoảng trống áp lực thẩm thấu( ALTT) và khí máu động mạch: Cần làm đồng thời ALTT máu, ure, glucose, điện giải( Để tính khoảng trống ALTT) và khí máu, làm mỗi 3-6 h để theo dõi và dánh giá, chẩn đoán.

- Khí máu động mạch: Tình trạng toan chuyển hóa xuất hiện và tăng dần, định lượng lactate, ceton máu, nếu latate và ceton máu thấp trong khi có nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion cần nghĩ đến ngộ độc methanol, toan chuyển hóa có thể thấy xuất hiện muộn sau 48h sau uống.

- Khoảng trống ALTT= ALTT đo được – ALTT ước tính( ALTT ước tính = 2x Na + Ure(mmol/l) + Glucose(mmol/L)). Nếu khoảng trống ALTT tăng trên 10 mOsm/kg có thể do methanol gây ra.

- Định lượng nồng độ methanol máu là XN để chẩn đoán xác định nhưng thường không có kết quả ngay.

- Các thăm dò khác như chụp cắt lớp não, cộng hưởng từ giúp đánh giá tổn thương não, đặc biệt tổn thương nhân bèo nhân đuôi.

III. ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC METHANOL:

1. Điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng, và tẩy độc.

2. Ethanol và Fomepizole:

- Có tác dụng ngăn cản chuyển hóa gây độc của methanol, có vai trò trong thời gian chờ đợi lọc máu và kể cả khi đang lọc máu.

- Ethanol: Là cơ chất chuyển hóa ưu tiên của enzym ADH, ái lực của ethanol với ADH mạnh gấp 4 lần methanol nên cạnh tranh với methanol làm giảm lượng methanol chuyển hóa do đó giảm tạo acid formic và formate. Do ethanol  là chất cạnh tranh nên nồng độ methanol càng cao thì cần càng nhiều ethanol.

- Chỉ định sử dụng ethanol:

          + Bệnh sử có uống methanol và có khoảng trống ALTT > 10 mOsm/kg.

          + Nồng độ methanol > 20 mg/dl.

          + Bệnh sử nghi ngờ ngộ độc methanol và có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: PH < 7,3; HCO3 < 20 mmHg. Khoảng trống ALTT > 10mOsm/kg.

- Cách dùng:

• Cách pha : Pha thành nồng độ 20% (1 ml chứa 0,16g ethanol)
• Liều ban đầu : 800mg/kg( 4ml/kg), uống hoặc nhỏ giọt qua sonde dạ dày
• Liều duy trì: Với người không nghiện rượu 80 – 130 mg/kg/h (0,4 đến 0,7 ml/kg/h), ở người nghiện rượu 150 mg/kg/h (0,8 ml/kg/h) uống hay qua sonde dạ dày.
• Liều duy trì trong và sau khi lọc máu: 250- 350 mg/kg/h uống hay qua sonde dạ dày.

- Theo dõi:

• Nồng độ ethanol máu (nếu có điều kiện), duy trì 100 – 150 mg/dl.
• Theo dõi tri giác, tim mạch hô hấp, các XN cận lâm sàng như CTM, ĐGĐ, khí máu , glucose, ALTT máu…

- Fomepizole cơ chế rác dụng tương tự như ethanol hiện chỉ được dùng ở các nước phát triển.

- Các thuốc hỗ trợ như axit Folic và Natribicarbonate.

3. Tăng thải trừ chất độc:

- Furosemide: Dùng khi  HA đảm bảo và không thiếu dịch, làm tăng lượng nước tiểu, tiêm TM , người lớn tổng liều có thể tới 1g/ngày.

-  Lọc máu : Có tính chất quyết định, ít tốn kém lại khả thi ở Việt Nam chỉ định khi:

• Nồng độ methanol máu > 50mg/kg hay khoảng trống ALTT >10mOsm/kg
• Toan chuyển hóa rõ bất kể nồng đọ methanol máu.
• Suy thận không đáp ứng điều trị thường quy
• Ngộ độc methanol ở người nghiện rượu bất kể nồng độ methanol trong máu cao hay thấp.

- Phương pháp lọc:

• Lọc máu thẩm tách khi bệnh nhân có huyết động ổn định, nồng độ methanol giảm nhanh nhưng có hiện tương tái phân bố methanol từ tổ chức trở lại máu
• Siêu lọc máu liên lục khi bênh nhân huyết động không ổn định, lọc liên tục kéo dài tránh được hiện tượng tái phân bố methanol từ các tổ chức.

Tài liệu tham khảo:

1. Chống độc cơ bản và nâng cao của trung tâm chống độc BV Bạch Mai.
2. POISINDEX R Managements(2012), “ Methanol” , MICROMEDEX R 2.0( Healthcare Series)