Cập nhật về xử trí thai chưa rõ vị trí

Bs Phan Thị Hồng Ngọc - Khoa Phụ Sản

Mang thai không rõ vị trí (PUL: Pregnancy of unknown location) được xác định là tình huống khi xét nghiệm thử thai dương tính nhưng không thấy dấu hiệu có thai trong tử cung hoặc thai ngoài tử cung qua siêu âm đầu dò ngã âm đạo (TVUS:  transvaginal ultrasonography ). Cần lưu ý rằng PUL không có nghĩa là mang thai ngoài tử cung (EP) . Nó không phải là một chẩn đoán cuối cùng và đôi khi ở một số phụ nữ, không có chẩn đoán xác định.Siêu âm phối hợp với định lượng gonadotropin (hCG) trong huyết thanh có thể xác định vị trí mang thai. Trong thực hành lâm sàng, nạo hút buồng tử cung hay nội soi ổ bụng có thể xác định vị trí mang thai. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng xác định vị trí của thai kỳ trong trường hợp PUL vì cả sẩy thai và thai ngoài tử cung có thể tự thoái triển mà không cần điều trị.

Tỉ lệ thai chưa rõ vị trí dao động từ 5 đến 42% trên các y văn, phụ thuộc vào kính nghiệm của các thầy thuốc và các trang thiết bị chẩn đoán hiện có.Tỷ lệ PUL có thể giảm và xác định rõ ràng nhờ chẩn đoán qua siêu âm đầu dõ ngã âm đạo với độ phân giải cao. Trong một số báo cáo, tỉ lệ PUL < 15% nhờ thầy thuốc có kinh nghiệm và sự phát hiện của siêu âm đầu dò âm đạo .

Có 2 vấn đề liên quan đến PUL.Nếu chẩn đoán thai ngoài tử cung trễ có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân, đôi khi làm bệnh nhân mất cơ hội điều trị nội khoa, phải can thiệp phẫu thuật và có thể ảnh hưởng đến tương lai sinh sản sau này. Mặt khác, nếu điều trị quá mức PUL có thể thấy thai trong tử cung sau này. Vì vậy , việc xác định PUL là cần thiết trên lâm sàng.

Bảng 1: Lưu đồ xử trí thai chưa rõ vị trí

M6 được phát triển bởi các nhà lâm sàng và thống kê từ Imperial College London và KU Leuven, và dựa trên 2753 PUL từ hai bệnh viện giảng dạy đại học ở London (Bệnh viện St. George và Bệnh viện Queen Charlotte và Chelsea M6 dự đoán xác suất rằng PUL là một thai kỳ thất bại ( sẩy thai sớm), mang thai trong tử cung (IUP), hoặc thai ngoài tử cung .

Mô hình M6 được các bác sĩ lâm sàng sử dụng để mô tả các nguy cơ về thai chưa rõ vị trí. Mô hình này dựa trên phụ nữ có PUL có nồng độ hCG huyết thanh > 25 IU / L. Mô hình M6 sử dụng các dấu hiệu sau:

1. mức hCG ban đầu (IU / L),
2. mức hCG trong khoảng thời gian 48 giờ
3. mức progesterone ban đầu (nmol / L).

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc bổ sung progesterone, mức progesterone không đáng tin cậy và do đó không nên sử dụng.

Hình 2: Nhập các giá trị vào bảng để tính toán chỉ số nguy cơ theo M6

Hình 3: Kết quả tiên đoán và phân loại nguy cơ theo M6

M6 còn ứng dụng theo phác đồ bao gồm hai bước để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao mang thai ngoài tử cung. Bước đầu tiên sẽ phân biệt bệnh nhân sau lần khám đầu tiên sử dụng progesterone ban đầu: nếu mức P ≤2 nmol / L, bệnh nhân được phân loại là nguy cơ thấp - không thành công, nếu mức P > 2 nmol / L, bệnh nhân được lên kế hoạch quay lại sau khoảng 48 giờ để có phép đo hCG thứ hai (bước thứ hai). Sau đó, M6 được áp dụng, và nếu nguy cơ được dự đoán là EP ≥ 5% bệnh nhân được phân loại là có nguy cơ cao. Nếu nguy cơ bị EP là <5% thì bệnh nhân được phân loại là nguy cơ thấp - Mang thai thất bại hoặc có nguy cơ thấp - IUP tùy thuộc vào nguy cơ tiên đoán cao nhất.

Hình 4: Xử trí dựa vào Protocol 2 bước có áp dụng M6

Kết quả nghiên cứu cho thấy việc sử dụng bảng chỉ số nguy cơ M6 và thực hiện protocol hai bước rất hữu ích trên lâm sàng để phân loại và xử trí thai chưa rõ vị trí.

(Cập nhật từ Hội nghị Siêu âm Sản Phụ khoa Thế giới 10/2018)